סקירה מעודכנת של מאמרים מהספרות המדעית העולמית בשיתוף עם החטיבה הישראלית של הארגון הבינלאומי למחקר דנטלי IADR
  
19/4/2019

היעילות של סטרואידים עבור כאב לאחר טיפול אנדודונטי

בספרות מדווח כי שכיחות של כאב משמעותי לאחר טיפול במתרפאים אנדודונטים הינו בין 58-3 אחוזים. קיומה של הווריאציה הרחבה עשוי להיות קשור להבדלים בעיצובי המחקרים, הפרוטוקול הטכני, שיטות מדידת הכאב, ניסיון הרופא וגורמים מקלים קיימים כגון דלקת וזיהום. מקור הכאב הקשור לטיפול האנדודונטי הינו בעיקר מחיידקים (כתוצאה מאבצס, או שנרכש במהלך הטיפול, נפיחות, ושימוש במכשור), מפגיעה כימית (שימוש בחומרי שטיפה / תרופות בתוך התעלות) או מכיוון הסגר. לשם הפחתת הכאב, משתמשים רופאי השיניים הקליניים במהלך טיפול אנדודונטי באמצעים מגוונים שאינם פרמקולוגיים, כגון הפחתת לחצי הסגר, חתך וניקוז, חירור (טריפינציה), עקירת עצב (אקסטרפציה) זהירה, ניקוי וסתימה (אובטורציה), כמו גם באמצעים לא מסורתיים כגון היפנוזה. למרות זאת, על מנת לשלוט בכאב שלאחר הטיפול ולמזער אותו, יתכן שידרשו משככי כאבים (מעבר לדלפק, או עם מרשם) כגון אופיואידים או קורטיקו-סטרואידים. השימוש בסטרואידים על מנת להפחית כאב טרום טיפולי, תוך כדי טיפול ולאחריו תואר כבר בשנת 1956. לדברי מחברי המאמר, לא קיימים קווים מנחים חד משמעיים לגבי המסלול האידיאלי של הניהול או של סוג הקורטיקוסטרואיד לבחירה. סקירת ספרות שנערכה בעבר ממליצה על מתן הסטרואידים כמה שעות לפחות לפני הטיפול הדנטלי.
למרות שהמנגנון הבסיסי של הכאב האנדודונטי הינו דלקתי, אינטראקציה מורכבת של הפעלה והדחקה של גנים מתבטאת באמצעות חלבוני הגרעינים נוגדי הדלקת. קורטיקוסטרואידים משפיעים על גנים אלה במהירות ובעומק. פגיעה בתאים גורמת לשחרור מתווכי כאב כגון אשלגן ( K+)  הידרון (H+) היסטמין, ברדיקינין, סרוטונין (5HT)  אדנוזין טריפוספט (ATP) וניטריק אוקסיד (NO), אשר פועלים במגוון של אתרי קולטנים. בנוסף, פגיעה בתאים גורמת לשחרור של חומצה ארכדונית מממברנות התא תוך מטבולציה על ידי מסלולים מרובים למגוון של פרוסטנואידים (כולל פרוסטגלנדינים וטרומבוקסאן A2 ). הסביבה הדלקתית הנוצרת כתוצאה מכך, יכולה להפעיל או לרגש נוסיצפטורים היקפיים (קולטני כאב חופשיים). לקורטיקוסטרואידים יש אתרי פעולה רבים והם מעכבים חזקים של שני המסלולים. התרופות הקורטיקוסטרואידיות אשר נותחו בסקירה הנוכחית הן dexamethasone, prednisolone ו-.methylprednisolone פעילות התרופות prednisolone ו- methylprednisolone הינה ברמת ביניים (עצמה יחסית של 4, 5 בהתאמה) בזמן ש- dexamethasone הוא סטרואיד ארוך טווח עם עוצמה יחסית של 25.  

מטרה

סקירה שיטתית זו נערכה על מנת לקבוע אם השימוש בקורטיקוסטרואידים בטיפול אנדודונטי יכול להפחית כאב שלאחר הטיפול. בסקירה נכללו ניסויים מבוקרים אקראיים (RCT), הבודקים מתן קורטיקוסטרואידים דרך הפה, בתוך השריר, תת פריאוסטלי, בתוך הליגמנט או בתוך התעלה, בהשוואה למתן פלצבו באופן פסיבי או פעיל, או לא כל טיפול. החוקרים ערכו חיפוש בארבעה מאגרי מידע: PubMed, Web of Science, ספריית קוקרן ו-Embase עד לתאריך ה-21 בפברואר 2018. הסיכון של קיום הטיה הוערך באמצעות כלי הסיכון להטיות של Cochrane.
נכללו ארבעה עשר ניסויים מבוקרים אקראיים, שכללו 1,462 מבוגרים בריאים בדרך כלל אשר היו זקוקים לטיפול אנדודונטי. 50 אחוזים מהמחקרים היו בסיכון לא ברור להטיה ו-50 אחוזים היו בסיכון גבוה. מטה אנליזה הצביעה על כך כי קיום כאב לפי Visual Analog Scale  לאחר ארבע עד שש שעות ממתן אלחוש מסוג בלוק של העצב התחתון של הלסת (IANB) היה נמוך משמעותית ב-21 נקודות (סולם של 100-0) בקבוצת הקורטיקוסטרואידים לעומת קבוצת הביקורת, אולם לאחר 24 שעות הבדל זה לא היה מובהק מבחינה סטטיסטית. ניהול התרופות היה דרך הפה וזריקה לתוך הליגמנט. מתרפאים שקיבלו סטרואידים לפני האלחוש היו בסיכוי גבוה ב-70.7 אחוזים להיות ללא כאבים או עם כאב מתון 4-8 שעות לאחר הטיפול וסיכוי של-13.5 אחוזים יותר להיות ללא כאב 24 שעות לאחר האלחוש מאשר מתרפאים בקבוצת הביקורת.
מסקנת החוקרים היא, כי מתן קורטיקוסטרואידים (דרך הפה או בתוך הליגמנט) עשוי להפחית את רמת הכאב לאחר הטיפול באופן קליני 8-4 שעות לאחר מתן האלחוש, אולם איכות הראיות הייתה נמוכה עד בינונית בשל הסיכון של הטיה והטרוגניות, אי לכך הם ממליצים לערוך בשטח זה מחקרים נוספים.

Nath R, Daneshmand A, Sizemore D, et al. Efficacy of corticosteroids for postoperative endodontic pain: A systematic review and meta-analysis. J Dent Anesth Pain Med 18: 205-221, 2018