סקירה מעודכנת של מאמרים מהספרות המדעית העולמית בשיתוף עם החטיבה הישראלית של הארגון הבינלאומי למחקר דנטלי IADR
  
30/6/2019

האם הרפורמה בבריאות הפה בישראל מתחלקת באופן אופטימלי? מאמר דיעה

מאת: הרולד סגן-כהן, גיא טוביאס ואבי זיני
תקציר
העיקרון המסורתי והאתי מכיר באחריות הרווחה הכללית של המדינה כלפי הצעירים והזקנים. עם זאת, אין להתעלם מקבוצת הגיל האמצעית, המבוגרת. הרכיב הדנטלי הנוכחי של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי בישראל (NHIL) כולל רק ילדים ולאחרונה גם זקנים. מאמר הפרשנות הנוכחי מתמקד בקבוצה הגדולה של המבוגרים, בני 74-19, שכיום אינם נכללים בו. השכיחות המצטברת של מחלות עולה במשך ימי חייו של האדם. אנו מאמינים, כי המחויבות של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי תוך קיום פער גילים גדול של הכיסוי, אינה מתקבלת על הדעת. המאמר, שפורסם לאחרונה על ידי Natapov et al., תיעד את בריאות השיניים הכללית של האוכלוסייה הזקנה בישראל, תוך דגש על היבטים תזונתיים. מאמר זה נכתב כהכנה להכללת הגיל הזקן בסל. תרומה זו לספרות המדעית הינה ראויה לציון, עם זאת, אנו שואפים ללכת בצעדי הצהרת Ata Alma ואמנת אוטווה של ארגון הבריאות העולמיWHO) ) ולהבהיר כי אחריות הממשלה היא לתת כיסוי לכל התושבים, ללא קשר לגילם. נוסף לכך, יש צורך להקים בסיס נתונים אפידמיולוגי לבריאות השיניים, שאינו קיים בהקשר למבוגרים.

                                                       ****

חוק ביטוח הבריאות הממלכתי משנת 1995 [1] מבטיח כיסוי בריאותי בסיסי לכל תושבי המדינה ומגדיר את אחריות הממשלה לספק שירותי בריאות אופטימליים לכל בני האדם ללא אפליה. על פי החוק: "ביטוח רפואי ... יהיה מבוסס על עקרונות של צדק, שוויון וסיוע הדדי". לכל התושבים יש זכות להירשם כחברים באחד מארבעת הארגונים לשמירת הבריאות (HMOs) בהתאם לבחירתם, ללא כל תנאים מוקדמים או מגבלות הנובעים מגיל או משתנים אחרים הקשורים למצב הבריאות. תוספת מהעת האחרונה לחוק הבריאות כוללת כעת גם את בני 18-16 ובכך מכסה את כל הילדים בני 18-0. בני אדם זקנים, מעל גיל 75, צפויים לקבל שירותי בריאות אורליים בסיסיים בעתיד הקרוב. נציגים של משרד הבריאות (Natapov et al) פרסמו מאמר המתאר את המצב הדנטלי, הביקורים, היכולת התפקודית והצריכה התזונתית של הזקנים בישראל [2]. המאמר מציג תיאור נרחב של הבריאות הדנטלית וגורמיה בקרב זקנים בישראל ונטען בו כי הכללת מקטע גיל זה של האוכלוסייה הינה דרושה וחיונית.
הצהרת Alma Ata של ארגון הבריאות העולמי (WHO) משנת 1978 מתארת את הערך החיוני של "בריאות לכל" [3]. באמנת Ottawa של ארגון הבריאות העולמי משנת 1986 נכתב כי "פעילות לקידום הבריאות נועדה לצמצם את ההבדלים במצב הבריאות הנוכחי ולהבטיח הזדמנויות שוות ומשאבים על מנת לאפשר לכל בני האדם לממש את מלוא הפוטנציאל הבריאותי שלהם" [4]. יש לציין כי "כל בני האדם" מוזכרים ללא כל הגבלה לגיל. איננו קוראים תיגר על הצורך המיוחד לטיפול בילדים ובזקנים. יחד עם זאת, הרוב המכריע של הבריאות והחולי, כולל בריאות הפה, מתקיים בהמשכיות לאורך רצף החיים. תחילתו ומקורו בקבוצות הגיל הצעירות יותר. לזקנים יש צרכים ייחודיים, הקשורים לעתים קרובות למעמד סוציו-אקונומי נמוך ולסיבוכים כרוניים ממושכים של פתולוגיות קיימות [5-7]. אין בכוונתנו להתעלם מהאתיקה המוסרית הגבוהה הקיימת בישראל ובמדינות רבות אחרות, הדורשת מתן טיפול לזקנים.
מחלות הפה הן כרוניות, מגבילות, מצטברות והופכות לחמורות יותר עם הגיל [8]. הסלמה זו מתרחשת לאורך כל החיים וכוללת את שנות ההתבגרות והבגרות (הגילים 74-19), אשר מהן מתעלמים כיום בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי הישראלי. מחלת החניכיים, לדוגמה, מתפתחת בדרך כלל לאחר היגיינת פה גרועה. התפתחות של עששת השיניים, בין גורמים אחרים, נובעת מצריכת יתר של דברי מתיקה [9]. שתי הפתולוגיות המשמעותיות הללו, מחלת העששת ומחלות החניכיים, מקורן בילדות המוקדמת, כמו גם ההתנהגויות הבריאותיות הקשורות לכך. מאוחר יותר בחיים, קשה מאוד לשנות הרגלי התנהגות בריאותיות.
הספרות האפידמיולוגית הוכיחה בבירור קשר הדוק בין הבריאות הדנטלית והכללית [10], כולל הקשר בין עששת ומחלת החניכיים והשמנה, מחלת לב כרונית, סוכרת, זיהום ריאתי, מגוון רחב של מצבים, כולל ספטיסמיה, פתולוגיות נפשיות, לידה מוקדמת ועוד. קיימת תמיכה לגישה של "גורמי סיכון משותפים" [11] כולל גורמים כגון עישון, תזונה מתוקה מוגזמת ועוד. למשל, עישון גורם למגוון רחב של מחלות, גם מחלת החניכיים; צריכת מזון מתוק גורמת לסוכרת ולהשמנה, וגם לעששת השיניים. חלק גדול מהסיכונים המשותפים האלה והשלכותיהם כרוכים בבגרות.
במקורו, התבסס חוק ביטוח הבריאות הממלכתי הישראלי על עיקרון הבריאות לכולם, אך עד שנת 2010 לא כלל כל מרכיב בריאותי דנטלי. לאחר מכן התמקדה התוספת בקבוצות גיל צעירות יותר ולא בכלל האוכלוסייה [12]. לרוע המזל, מעולם לא נערך בישראל סקר רחב היקף המתמקד במצבים ובצרכים הדנטליים של מבוגרים בגיל העמידה. מצב זה משקף את תשומת הלב הבלתי מספקת באשר לבריאות הדנטלית בקבוצת הגיל המבוגר. בעוד שניתן לראות חשיבות עליונה בקבוצות הגיל המוקדמות, לא ניתן להתעלם מהגילים 75-18, המהווים את רוב האוכלוסייה. קבוצה זו של גיל העמידה תורמת את תרומת העבודה והתרומה הפיננסית המשמעותית ביותר, לחוזק, ליציבות ולצמיחה של המשק. מבוגרים צעירים החווים טיפול שיניים נחות, לעתים קרובות עקב בעיות של עלויות גבוהות וחוסר נגישות, סביר מאוד שיתמודדו עם סיבוכים של חוסר שיניים חלקי או מלא. למצב זה יהיה בתורו, משקל כבד עוד יותר על מערכת הבריאות. חלק הארי של טיפולי השיניים ניתן למבוגרים. עובדה זו מובילה לתג מחיר משמעותי, כולל בעיות כמו אובדן שעות עבודה, כמות רופאי שיניים, שינניות וטכנאי שיניים וכן השפעה משמעותית על איכות החיים. השאלה המתבקשת היא, מה יהיה תג המחיר של ההצעה שלנו.
בכל מקום מתמודדות ממשלות עם הדילמה של עדיפות תקציבית. ישראל היא מדינה קטנה המתמודדת עם מגוון רחב של צורכי ביטחון לאומי ובעיות רווחה. בעלי המניות של הממשלה מחויבים להצדיק כל תוספת של עלות. הפרשנות הנוכחית של מאמר זה לא חישבה את תוספת העלות לשם כיסוי הצרכים הדנטליים בגיל העמידה. בעבר, שינויים בחבילת הבריאות הדנטלית היו מבוססים אך ורק על שיקולים פוליטיים וחברתיים. כיוון שאנו מאמינים כי חשוב לספק כיסוי וטיפול דנטלי לכל האוכלוסייה הבוגרת, אנו גם מאמינים כי חשוב להעריך את ההשלכות של עשייה זו, כולל המשמעויות הכלכליות, ולדחוק בממשלה לעשות זאת בשל אחריותה על הבריאות הכללית של האוכלוסייה.
המסקנה: הרציונל והפילוסופיה הבסיסיים של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי הישראלי אינם מזכירים כל מגבלות גיל. רפואת השיניים תמיד הייתה בגדר יוצא מן הכלל. למרות זאת, פער הגיל בין 19 ל-74 אינו ניתן להצדקה על בסיס מדעי, אפידמיולוגי, בריאותי או מוסרי.
Sgan-Cohen H, Tobias G, Zini A. Is the oral health reform in Israel optimally distributed? - A commentary. Israel Journal of Health Policy Research 2019. doi.org/10.1186/s13584-019-0302-z

מקורות:
1. https://www.health.gov.il/English/Topics/RightsInsured/RightsUnderLaw/Pages/default.aspx.
2. Natapov L, etal. Dental status, visits, and functional ability and dietary intake of elderly in Israel. Isr J Health Policy Res. 2018;7(58). https://doi.org/10.1186/s13584-018-0252-x.
3. http://www.euro.who.int/en/publications/policy-documents/declaration-ofalma-ata,-1978.
4. https://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/.
5. Broadbent JM, etal. Oral health-related beliefs, behaviors, and outcomes through the life course. J Dent Res. 2016;95(7):808-13.
6. Dörfer C, Benz C, Aida J, Campard G. The relationship of oral health with general health and NCDs: a brief review. Int Dent J. 2017;67(Suppl 2):14-8.
7. Gil-Montoya JA, etal. Oral health in the elderly patient and its impact on general well-being: a nonsystematic review. Clin Interv Aging. 2015;11(10):461-7.
8. Tonetti MS, et al. Dental caries and periodontal diseases in the ageing population: call to action to protect and enhance oral health and well-being as an essential component of healthy ageing - Consensus report of group 4 of the joint EFP/ORCA workshop on the boundaries between caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol. 2017;(Suppl 18): S135-S144.
9. Kim S, Park S, Lin M. Permanent tooth loss and sugar-sweetened beverage intake in U.S. young adults. J Public Health Dent. 2017;77(2):148-54.
10. Puturidze S, etal. Relationship between general health, Oral health and healthy lifestyle in elderly population (review). Georgian Med News. 2018;(Issue):17-21.
11. Sheiham A, Watt RG. The common risk factor approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dent Oral Epidemiol. 2000;28(6):399-406.
12. Natapov L, Sasson A, Zusman SP. Does dental health of 6-year-olds reflect the reform of the Israeli dental care system? Isr J Health Policy Res. 2016:5:26.