סקירה מעודכנת של מאמרים מהספרות המדעית העולמית בשיתוף עם החטיבה הישראלית של הארגון הבינלאומי למחקר דנטלי IADR
  
10/7/2019

משטרי אנטיביוטיקה מניעתית וכישלון שתלים דנטליים

הגורם העיקרי לכישלון מוקדם של שתלים דנטליים הינו זיהום. חוקרים הציעו בעבר מספר משטרי אנטיביוטיקה לפני ניתוח, בעת ניתוח ולאחריו, כדי למנוע התפשטות של חיידקים ספציפיים באתר הניתוח במתרפאים בריאים מבחינה קלינית ובסיכון נמוך ומתון. שליטה מיקרוביאלית הינה חיונית להליך זה, כיוון שחיידקים פתוגניים עשויים לגרום לזיהומים סביב שתלים ולפגוע באינטגרציה של העצם סביב השתל במישרין, או בעקיפין באמצעות היווצרות של מתווכים דלקתיים הרסניים. אנטיביוטיקה מניעתית(AP) עשויה לייצר סביבה אספטית מקומית בעת הליך מיקום השתל והתקופה שלאחר ההשתלה, שניהם חיוניים בעבור ריפוי הפצע והאוסאואינטגרציה. עם זאת, מתן מינון שגרתי של אנטיביוטיקה מניעתית על מנת למזער כשלים של שתלים דנטליים, נותר שנוי במחלוקת. לדברי מחברי המאמר, משתתפי "ועידת הקונצנזוס של האוסאואינטגרציה של האיגוד האירופי הרביעי", אשר נערכה בשנת 2015, ביצעו סקירת ספרות יסודית והעריכו את ההשפעות של אנטיביוטיקה מניעתית על הישרדותם של שתלים דנטליים. הם הגיעו למסקנה, כי אין כל תועלת במתן אנטיביוטיקה באופן מניעתי בניתוחי שתלים שאינם מסובכים במתרפאים בריאים. באופן דומה, בסקירה שנערכה בשנת 2018 הוצע, כי אנטיביוטיקה בעבור מתרפאים בריאים המטופלים בשתלים דנטליים, אינה עשויה לשפר את התוצאות הקליניות; אין בה צורך בכל המתרפאים הבריאים, ויש להגבילה לאותם מתרפאים עם פגיעה חיסונית המראים סימנים סיסטמיים של זיהום. יתר על כן, משטרי האנטיביוטיקה הספציפיים אשר הוצעו בעבר, השתנו בין מחקרים שונים בהם המליצו החוקרים על מתן אנטיביוטיקה מניעתית. נוסף לכך, מחברי סקירות מכל תחומי הכירורגיה, כולל ניתוחי פה ולסת, הסיקו בעבר כי אין תועלת נוספת בהרחבת מתן אנטיביוטיקה למתרפאים מעבר ליום הניתוח עצמו. לפיכך, היעילות של אנטיביוטיקה מניעתית בעבור פרוצדורות שגרתיות של השתלות דנטליות במתרפאים בריאים, נותרה מעורפלת.
מחברי סקירה משנת 2018, שעסקה בשיטות המרשם של תרופות אנטיביוטיות בקרב רופאי שיניים בהתמחויות שונות, דיווחו כי קיימות עדויות "מינימליות ובלתי עקביות" לתמיכה במתן אנטיביוטיקה מניעתית במתרפאים בריאים העוברים טיפולים פולשניים בהקשר לבריאות הפה, כולל מיקום שתלים. יתר על כן, השימוש באנטיביוטיקה הציג סיכונים משמעותיים בעבור מתרפאים בודדים וקהילות. אנטיביוטיקה קשורה לתופעות לוואי שליליות, תופעות שכיחות של רגישות, רעילות ישירה לאיברים וזיהומים על ידי חיידקים אופורטוניסטיים, כגון Clostridium difficile. שימוש לרעה ושימוש יתר באנטיביוטיקה, גורמים אף להתעצמותם של חיידקים העמידים למספר רב של תרופות. מצב זה מפחית את יעילות הטיפול ומגדיל את הסיכון לסיבוכים ולמוות. היעדר ידע המבוסס על ראיות וקווים מנחים קליניים לשימוש באנטיביוטיקה מניעתית בהליכי השתלות דנטליות, והתחשבות בסיכונים הכרוכים בשימוש באנטיביוטיקה, מצביעים לדעת המחברים על צורך במחקר נוסף. למיטב ידיעתם, אף מחקר לא דיווח על יעילות של משטרים שונים של אנטיביוטיקה מניעתית במצבים בהם יש כישלון של השתלים הדנטליים. 

מטרה

החוקרים ערכו את סקירת הספרות הנוכחית על מנת לקבוע אם השימוש באנטיביוטיקה מניעתית יעיל בהגדלת שיעור ההצלחה של הליכי מיקום השתלים לעומת אי מתן אנטיביוטיקה מניעתית, ואם ההליך אכן יעיל, מהו המשטר המניעתי הנכון ביותר במונחים של סוג האנטיביוטיקה, המינון ולוח הזמנים של מתן התרופה.
המחברים ביצעו באופן עצמאי חיפוש במסדי נתונים אלקטרוניים וידניים לשם זיהוי ניסויים אקראיים מבוקרים.(RCT) הם בחרו מאמרים על בסיס קריטריונים לזכאות והעריכו את הסיכון להטיה באמצעות מדריך Cochrane. התוצאה העיקרית שנחקרה הייתה כישלון השתל. התוצאות המשניות שנבדקו היו: קיום של פרי מוקוזיטיס או פרי אימפלנטיטיס ,כשל השלב השיקומי ותופעות לוואי שליליות. החוקרים ביצעו מטה אנליזה על השפעה אקראית של יחסי סיכון של נתונים דיכוטומיים והשתמשו בניתוח OpenMeta (לפי "המרכז לניתוח ראיות" של בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת Brown) לצורך הערכה איכותית של לוחות הזמנים של מתן הטיפול. לאחר שהוסרו מספר כפילויות, בחנו החוקרים 1,022 תקצירים, סקרו 21 מאמרים בטקסט מלא וכללו שמונה ניסויים אקראיים מבוקרים בהם היו 2,869 שתלים ב-1,585 מתרפאים.
תוצאות המטה אנליזה הראו, כי מתן אנטיביוטיקה מניעתית הביא למספר נמוך באופן מובהק סטטיסטית של תקלות בשתלים בעבור כל משטרי הטיפול יחד וכן במצבים של מתן אנטיביוטיקה לפני או אחרי ניתוחי השתלה לעומת אי מתן אנטיביוטיקה. החוקרים לא מצאו הבדלים משמעותיים מבחינה סטטיסטית בהשוואת הטיפולים האנטיביוטיים, או בתוצאות המשניות וזיהו קיום של מספר משתנים מערפלים.
מסקנות המחברים וההשלכות המעשיות הן, כי למרות שתוצאות המטה אנליזה מצביעות על כך שמתן אנטיביוטיקה מניעתית עשוי להפחית את כישלון ההשתלה, עדיין לא ניתן להגיע למסקנות מוחלטות. יש לשקול את כלל ההבדלים הבלתי משמעותיים שהתגלו בניסויים פרטניים, את המגבלות השונות ואת תוצאות זיהום השתלים והסיכונים הכלליים הקשורים למתן אנטיביוטיקה. אי לכך, לדעת החוקרים, תוצאות כישלון השתלים אינן יכולות להצדיק שימוש ללא הבחנה באנטיביוטיקה בקרב מתרפאים בריאים המטופלים על ידי שתלים דנטליים. יש צורך לערוך ניסויים אקראיים מבוקרים בקנה מידה משמעותי, על מנת לקבוע את היעילות של אנטיביוטיקה מניעתית ומשטרי הטיפול השונים, ללא תלות במשתנים מערפלים.

Braun RS, Chambrone L, Khouly I. Systematic Review: Prophylactic antibiotic regimens in dental implant failure: A systematic review and meta-analysis. JADA 150: 6, June 2019, e61-e91