סקירה מעודכנת של מאמרים מהספרות המדעית העולמית בשיתוף עם החטיבה הישראלית של הארגון הבינלאומי למחקר דנטלי IADR
  
מבזקים חמים
24/1/2020

הערכת נחיצות המרשמים לאנטיביוטיקה למניעת זיהום לפני טיפולי שיניים, 2011 עד 2015

רופאי השיניים רושמים אחד מכל עשרה מרשמים לאנטיביוטיקה, והם משתייכים להתמחות אשר בה ניתנים מרשמי אנטיביוטיקה בכמות הרבה ביותר בארצות הברית. בעוד שבאופן לאומי נצפו ירידות במרשם האנטיביוטיקה, הרי מספר המרשמים בשטח רפואת השיניים נותר יציב. זאת, למרות שינויים בהנחיות הקליניות, המצמצמות את ההתוויות לטיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים. ההנחיות לטיפול מניעתי באופן מקדים לזיהום, המליצו על מתן טיפול מונע אנטיביוטי לפני ביקור אצל רופא שיניים, לחולים הסובלים ממצבים מסוימים (כגון, מתרפאים שעברו לאחרונה השתלת מפרקים תותבים). הרציונל למתן התרופות למניעה היה, כי לחולים הסובלים ממצבים אלה, יש סיכון מוגבר לזיהומים חמורים באתר מרוחק מסוים (למשל, אנדוקרדיטיס זיהומית או זיהום במפרקים תותבים) כתוצאה משנית לבקטרמיה הנגרמת במהלך טיפולי שיניים. עם זאת, ההנחיות לשימוש באנטיביוטיקה למניעת אנדוקרדיטיס זיהומית וזיהומים במפרקים תותבים, עברו רביזיה בשנים 2007 ו-2013, בהתאמה. הרציונל לשינויים אלו היה כתוצאה מקיום ראיות לקויות לגבי היעילות של טיפול מונע אנטיביוטי, וכן חוסר קשר בין מצבי אנדוקרדיטיס וזיהומי מפרקים וטיפולי שיניים, והסיכון לתופעות לוואי הקשורות לאנטיביוטיקה. מחברי המאמר טוענים, כי עמידות לחומרים אנטיביוטיים, סיכון לזיהום על ידי חיידקיClostridioides difficile והשפעות שליליות כלליות, עולים על כל תועלת אפשרית של טיפול אנטיביוטי, העשויה להיות קטנה. לפיכך, מתן אנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים מומלץ רק בהתאם להנחיות לגבי חולים הסובלים מבעיות לב, הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר לתוצאה שלילית כתוצאה מאנדוקרדיטיס זיהומית ועוברים הליכים דנטליים פולשניים.

מטרה

לדברי מחברי המאמר, בעוד שמחקרים במרפאות למתן טיפול רפואי ראשוני למתרפאי חוץ הראו, כי 30 אחוזים מהאנטיביוטיקה הנרשמת אינה נחוצה, אף מחקר לא העריך את מידת התאמתם של מרשמי האנטיביוטיקה על ידי רופאי השיניים. לפיכך, המחקר הנוכחי בוצע על מנת להעריך את מידת ההתאמה של טיפול אנטיביוטי מונע לפני טיפולי שיניים. החוקרים הגדירו את עבודתם כמחקר קבוצתי רטרוספקטיבי. ביקורים במרפאות שיניים משנת 2011 ועד שנת 2015 נקשרו לתביעות רפואיות ולמתן מרשמים משנת 2009 ועד 2015. מועדי ניתוח הנתונים היו אוגוסט 2018 עד ינואר 2019. המשתתפים היו מתרפאים אמריקנים בעלי ביטוח דנטלי מסחרי, ללא אשפוז או זיהום מחוץ לפה 14 יום לפני הטיפול האנטיביוטי המונע (אשר הוגדר כמרשם עם אספקה לשם טיפול במשך יומיים, שניתן בתוך שבעה ימים לפני הביקור במרפאת השיניים). צוינו נוכחות או היעדר אבחנות הנוגעות ללב ופרוצדורות דנטליות שעסקו בטיפולי החניכיים או קצה חוד השן. טיפול מונע אנטיביוטי מתאים הוגדר כמרשם שנמסר לפני ביקור במרפאת השיניים לשם הליך של טיפול בחניכיים או בסביבת האפקס של שיניים, במתרפאים עם אבחנת לב מתאימה. בוצעה רגרסיה לוגיסטית מרובת משתנים להערכת קשרים בין המתרפא או בין שימוש במאפייני הביקור במרפאת השיניים וטיפול אנטיביוטי מונע מתאים. משנת 2011 עד שנת 2015 נקבע טיפול אנטיביוטי מונע ל- 168,420 ביקורים במרפאות השיניים עבור91,438 מתרפאים (גיל חציוני, 63 שנים; טווח בין רבעוני 55-72 שנים; 57.2 אחוזים נשים). בסך הכול היו ביקורים אלו במרפאות השיניים קשורים ל-287,029 קודים של פרוצדורות דנטליות (טווח, 1-14 לביקור). מרבית הביקורים במרפאות השיניים סווגו כביקורי אבחון (70.2 אחוזים) ו/או מניעה (58.8 אחוזים). ב-0.7 אחוזים מהביקורים בוצע הליך המחייב טיפול אנטיביוטי מונע בחולי לב, הנמצאים בסיכון גבוה. התחלואה השכיחה כללה התקני מפרקים תותבים (42.5 אחוזים) ומצבי לב בסיכון הגבוה ביותר לתוצאה שלילית כתוצאה מאנדוקרדיטיס זיהומית (20.9 אחוזים). 80.9 אחוזים ממרשמי הטיפול האנטיביוטי המונע לפני הביקורים במרפאות השיניים, היו מיותרים בהתאם להנחיות. מתן קלינדאמיצין היה מיותר ברמה גבוהה יותר יחסית לאמוקסיצילין. קיומם של התקני מפרקים תותבים, פרוצדורות הכרוכות בהשתלת שיניים, מין נשי וביקורים שהתקיימו במערב ארצות הברית, היו קשורים למתן טיפול אנטיביוטי מניעתי מיותר.
מסקנות החוקרים הן, כי יותר מ-80 אחוזים מגורמי האנטיביוטיקה שנקבעו לשם טיפול מונע בזיהום לפני ביקורים במרפאות השיניים, היו מיותרים. יישום של אוריינות בשטח השימוש בגורמים אנטימיקרוביאליים במרפאות השיניים, יעניק הזדמנות לשיפור השימוש במרשמים לטיפול אנטיביוטי מניעתי בזיהום.

Suda KJ, Calip GS, Zhou J, et al. Assessment of the appropriateness of antibiotic prescriptions for infection prophylaxis before dental procedures, 2011 to 2015. JAMA Network Open 2019; 2(5):e193909. doi:10.1001