סקירה מעודכנת של מאמרים מהספרות המדעית העולמית בשיתוף עם החטיבה הישראלית של הארגון הבינלאומי למחקר דנטלי IADR
  
12/3/2020

הוצאת שתלים דנטליים שעברו אוסאואינטגרציה

שחזורים נתמכי שתלים נחשבים לאפשרות טיפול אמינה עם שיעור הישרדות כוללת של 97.1 אחוזים עד חמש שנים, 96.5 אחוזים עד עשר שנים, ו-94.6 אחוזים לאחר 20 שנה. עם זאת, כ-34 אחוזים מהסיבוכים, בין אם טכניים, ביולוגיים, או אסתטיים, מתרחשים בחמש השנים הראשונות מאז התקנת השתלים. שיעור הכישלונות השנתי של שתלים נע בין 0.39-0.81 אחוזים, כאשר 70 אחוזים מהכישלונות מתרחשים לאחר העמסת התותבת. מחלת הפרי אימפלנטיטיס הינה סיבוך שכיח ביותר, המשפיע על 20 אחוזים מהמתרפאים ו-10 אחוזים מהשתלים. תהליך דלקתי הרסני זה משפיע על הרקמות הרכות ואף הקשות, מצב המוביל להיווצרות כיס ולהתקדמות של ספיגת העצם סביב שתלים אורליים שעברו אוסאואינטגרציה. בשלבים מתקדמים של המחלה, עם אובדן רב של עצם, וכאשר לא ניתן למגר את הזיהום, קיימת אינדיקציה להוצאת השתל.
מיקום לא נכון של שתל, העלול להשפיע על האסתטיקה או על מניעת שיקום באמצעות תותבת, עלול אף הוא להצריך הסרה של השתל. נוסף לכך, עייפות המתכת כתוצאה מעומס יתר, פעילויות של פָּרָה פונקציה כגון ברוקסיזם, ואובדן עצם סביב השתל, עלולים להוביל לשבר השתל. הסיכון לשבר קשור אף לחומר עצמו, כמו גם למיקום השתל בחלל הפה, עיצוב השתל, הקוטר והאורך שלו. לסוג ולאיכות השחזור התותב, כולל חיבור השתל לאבָָּטמֵנט, יש השפעה משמעותית על אמינותם של מרכיבי השתל השונים. עם זאת, שבר בגוף השתל, או חלקיו התותבים, נותר סיבוך נדיר, ושברי שתלים מתרחשים ב-0.02 -0.5 אחוזים מהמקרים במהלך תקופה של חמש שנים.
ההמלצה היא שכאשר ניתן, יש לבצע עקירה מלאה של כל שברי השתל. עם זאת דווח בספרות, על מצבים של הסרת החלק הנייד בלבד, ביצוע שינויים בשברי השתל או התותבת, ואף על ניתוחים לכריתת סב חוד השתל. ללא קשר לסיבת סילוק השתל, היכולת להסיר בבטחה שתל שעבר אוסאואינטגרציה, היא הכרחית, והתכנון הנכון מהווה את הבסיס על מנת למזער את זמן הטיפול, תופעות הלוואי והעלות. יש להעריך את כמות העצם הנותרת סביב השתל, קרבתם של מבנים אנטומיים חיוניים והמבנה התכנוני של השתל. מבנה המיקרוסטרוקטורה של פני שטח השתל, משפיע גם על חוזקה של האוסאואינטגרציה ומכאן על הכוחות הנדרשים לסילוק השתל. יש לתת עדיפות לשמירה מקסימלית של העצם ולאפשרות של מיקום שתל אחר בעתיד. גורם נוסף שיש לקחת בחשבון, הינה האפשרות להשבת מבני העל של השיקום. ההסרה של כתרים וגשרים אשר הודבקו לצמיתות, עשויה להיות ארוכה ומייגעת. לעתים, היא עשויה להידרש לצורך השמדתם המוחלטת, על מנת לקבל גישה למבנה הפנימי של השתל. ברגים שבורים או אבטמנט פגום עשויים אף הם לסבך את תהליך הסרת השתל ולהגביל את הבחירה בין טכניקות סילוק שונות.
מחברי המאמר מציינים, כי בספרות דווח על טכניקות הסרה נפוצות רבות עם אחוזי הצלחה משתנים, אך עד כה, ידוע מעט מאוד על ההיבטים השונים של כל טכניקה ביחס להיבטים חיוביים, מגבלות ושיעורי ההצלחה הכוללים. יתר על כן, עדיין אין בנמצא פרוטוקולים אוניברסליים להסרת שתלים, הכוללים אינדיקציות ברורות והנחיות.

מטרה
הסקירה השיטתית הנוכחית בוצעה על מנת להעריך את הספרות הקיימת בנושא טכניקות זמינות של סילוק שתלים מבחינת שיעורי ההצלחה, סיבוכים ואובדן העצם. שיעור ההצלחה הוגדר כאחוז השתלים שאותם ניתן היה להסיר מבין מספר הניסיונות לסילוקם.
שני סוקרים ערכו חיפוש שיטתי של הספרות באמצעות מאגרי מידע אלקטרוניים (PubMed ו- EMBASE), בנוסף לחיפושים ידניים ואפורים של הספרות. סילוק מוצלח של שתלים הוגדר כתוצאה העיקרית. סיבוכים וזמינות של עצם שיורית להשתלה מיידית, הוגדרו כתוצאות המשניות. בסקירה נכללו 18 מאמרים, שכללו 372 שתלים ו-241 מתרפאים. זוהו חמש טכניקות לסילוק שתלים: טורק הפוך, טרֵפִינִים (מכשירים המיועדים לקידוח העצם מחוץ לשתל לשם הסרת שתלים פגומים, אותם לא ניתן להסיר באמצעות כלים לשליפת שתלים), מקדחים, פּיאֵזו כירורגיה והסרה בסיוע לייזר. פרי אימפלנטיטיס הייתה הסיבה הנפוצה ביותר לסילוק שתלים, ואחריה אובדן עצם קרסטאלית, שבר ומיקום לא מתאים. הטכניקה המדווחת ביותר (284 שתלים) הייתה הטורק ההפוך, עם אחוזי הצלחה של 87.7 אחוזים. מקדחים שימשו לצורך סילוק של 49 שתלים, עם אחוזי הצלחה של 100 אחוזים, ואילו טרפינים שימשו להסרת 35 שתלים, בהצלחה של 94 אחוזים. שיטת הפּיאֵזו כירורגיה (11 שתלים) ולייזרEr.Cr:YSGG (שתל 1) הראו הצלחה של 100 אחוזים. מחקר אחד דיווח על ניקוב של רצפת הסינוס לאחר הסרה באמצעות טרפין, ואילו אחר דיווח על שבר של שלושה שתלים בעקבות שימוש בטורק הפוך. לא ניתן היה לערוך ניתוח נוסף של המידע בעקבות איכותם של המחקרים הזמינים וחוסר הנתונים שלהם.
מסקנת מחברי המאמר היא, כי שיטת הטורק ההפוך נראית כשמרנית ביותר, ולדעתם, שיטה זו צריכה להיות הבחירה הראשונה להסרת שתלים למרות שיעורי ההצלחה הפחותים. לדעתם, נדרשים מחקרים נוספים בשטח זה שיכללו עיצובים מבוקרים אקראיים ומדגמים גדולים יותר.

Roy M, Loutan L, Garavaglia G, et al. Removal of osseointegrated dental implants: A systematic review of explantation techniques. Clin Oral Investig 2020; 24:47-60