סקירה מעודכנת של מאמרים מהספרות המדעית העולמית בשיתוף עם החטיבה הישראלית של הארגון הבינלאומי למחקר דנטלי IADR
  
מבזקים חמים
8/4/2020

טיפול בלוקסציה של המפרק הטמפורומנדיבולרי

לוקסציה (פריקה) של המפרק הטמפורומנדיבולרי (TMJ) הינו מצב נדיר, אך כאשר הוא מתרחש, יש לו השפעה רבה על האדם הסובל ובדרך כלל נדרש טיפול רפואי דחוף. בשלב האקוטי, לוקסציה של ה-TMJ משפיעה קשות על בריאות הפה בשל חומרתו של הכאב או אי הנוחות והיכולת המופחתת לדבר, ללעוס ולאכול. יתר על כן, למצב זה קיימת אף השפעה פסיכולוגית וחברתית, ולפיכך, לדברי מחברי המאמר, לוקסציה של ה-TMJ יכולה להיחשב לאחד המצבים הקשים ביותר ברפואת השיניים. ניתן לסווג היפרמוביליות של ה-TMJ כסבלוקסציה או לוקסציה. סבלוקסציה של TMJ הוא מצב בו הקונדיל נע לכיוון קדמי מהאמיננסיה המִפרָקית במהלך פתיחת הלסת, ונתפס באופן זמני במצב פתוח לפני החזרה לפוסה באופן ספונטני, או בעזרת מניפולציה ידנית עצמית על ידי המתרפא. תכנית הקלסיפיקציה של הקריטריונים לאבחון המחקרי לסיווג הפרעות של המפרק הטמפורומנדיבולרי (RDC/TMD) הורחבה בשנת 2014, כך שתכלול הפרעות קליניות חשובות אך פחות נפוצות. לפי הקריטריונים האבחנתיים להפרעות טמפורומנדיבולריות (DC/TMD), סבלוקסציה מוגדרת כבעלת היסטוריה של אירוע לסת הנקלעת למצב פתוח, והמתרפא ביצע תמרון עצמי על מנת להיות מסוגל לסגור את הלסת. לעומת זאת, בלוקסציה של הפרק המנדיבולרי, המתרפא אינו מסוגל להשיב בעצמו את הלסת למצב נורמלי ללא עזרת רופא. מכאן, שחזרה למיקום הנורמלי של הקונדיל מתרחשת באמצעות פעולה עצמית במקרים של סבלוקסציה, אך לא במצבי לוקסציה. מבחינה קלינית, המתרפא יהיה במצב של לסת פתוחה לרווחה, או במנח קדמי, או בתנועה צדדית לכיוון הצד שלא נפגע (במקרים של לוקסציה חד-צדדית).
מחברי המאמר מציינים, כי דווח בעבר כי לוקסציה של ה-TMJ הינה מצב הקשור לפיהוק, לגיל מבוגר יותר ובגברים. באופן כללי, מפרקי ה-TMJ גמישים יותר בקרב נשים, ולכן סביר יותר שיעברו לוקסציה. עם זאת, ההיארעות של לוקסציה של ה-TMJ הינה נמוכה. בשתי מחלקות חירום רפואיות, בהן מתרחשים 100,000 ביקורים שנתיים, דיווחו על קיום ממוצע של 5.3 מקרים של לוקסציה של TMJ מדי שנה, בתקופה של שבע שנים. הלוקסציה הדו-צדדית של ה-TMJ הינה הנפוצה ביותר, עם לסת תחתונה בתנוחה פתוחה וישרה, לעומת לוקסציה חד-צדדית, שבה כאמור, הפה פתוח חלקית וסוטה לצד ההפוך. לוקסציה של ה- TMJ מייצגת שלושה אחוזים מכלל המקרים בהם דווח על מפרקי גוף שעברו דיסלוקציה. מיקום ידני של הקונדיל המנדביולרי לתוך הפוסה של הגלנואיד, הינו הבחירה הראשונה לטיפול חריף, ונחשב לגישה הטובה ביותר. במתרפאים עם מצבים חוזרים, ניתן לראות בטיפול חריף זה פתרון זמני, וייתכן כי נדרשים אמצעים נוספים לשם מניעה. הטיפול המונע בלוקסציה של TMJ יכול להיות לא ניתוחי או כירורגי. תרגילים של הלסת הינם דוגמה אחת לדרך טיפול בלתי ניתוחית, אשר מטרתה לשפר את כוח השרירים ואת הקואורדינציה לאחר מצבי לוקסציה של ה-.TMJ תרגילים של הלסת נחשבים לבעלי השפעה מתונה על היכולת למנוע לוקסציה חוזרת, אך העדויות המדעיות הקיימות בשטח זה הינן חלשות. השיטות הנוספות לטיפול ללא ניתוח, כוללות קיבוע בין מקסילארי (IMF), פרולוטרפיה (הזרקת תמיסה סקלרוזית או מתפשטת או דם אוטולוגי למפרק) והזרקת רעלן בוטולינום לשרירי המָסֵטֵר והפטריגואיד.

מטרה
הסקירה השיטתית הנוכחית של הספרות, בוצעה על מנת להעריך ניסויים קליניים מבוקרים אקראיים (RCT) העוסקים ביעילותם של טיפולים כירורגיים ובלתי כירורגיים בלוקסציה של TMJ ופורסמו במהלך 50 השנים האחרונות.
לשם סקירת הספרות, ערכו המחברים חיפוש במאגרי המידע של PubMed, ספריית Cochrane ו- Web of Science על מנת לזהות ניסויים מבוקרים אקראיים שעסקו בטיפול בלוקסציה של TMJ ופורסמו בתקופה שבין תחילת הפעולה של בסיסי הנתונים השונים ועד לחודש מרס 2018. שני מחברים העריכו 113 תקצירים ייחודיים על פי קריטריונים להכללה וקראו תשעה מאמרים בטקסט מלא. שמונה מאמרים הכוללים 338 מתרפאים, עמדו בקריטריונים של ההכללה, אך הם לא עסקו בהערכה של הטכניקות הכירורגיות. שלושה מחקרים שכללו 185 מתרפאים עסקו בטיפול אָקוטי ידני של לוקסציה, בעוד שחמישה מחקרים, אשר כללו 153 מתרפאים, העריכו שיטות פולשניות באופן מינימלי עם הזרקת דם אוטולוגי, או פרולותרפיה עם דקסטרוז לטיפול בלוקסציה חוזרת של ה-TMJ. במחקרים אלו דווח, כי פתיחת הפה לאחר הטיפול הצטמצמה ללא תלות בסוג ההזרקה, והישנות של לוקסציה של ה-TMJ הייתה נדירה בקרב מרבית המתרפאים.
מסקנות מחברי המאמר הן, כי בהיעדר מחקרים אקראיים על טכניקות כירורגיות, הזרקת דם אוטולוגי בחלל המפרק וברקמות סביב הקפסולה עם קיבוע בין מקסילארי, נחשבת היום כטיפול בעל התמיכה המדעית הטובה ביותר, בלוקסציה חוזרת של ה-TMJ. לדעתם, נדרשים מחקרים מעוצבים היטב על טכניקות כירורגיות עם כמות מספקת של מתרפאים, תוך מעקב ארוך-טווח והערכה של חוויות המתרפאים, לצורך בחירת שיטות הטיפול האופטימליות. הרלוונטיות הקלינית של המחקר הינה במידע, כי ניתן להמליץ על הזרקת דם אוטולוגית בשילוב עם קיבוע בין מקסילרי למתרפאים עם הישנות של לוקסציה של ה-.TMJ

Abrahamsson H, Eriksson L, Abrahamsson P, et al. Treatment of temporomandibular joint luxation: A systematic literature review. Clin Oral Investig 2020;24:61-70