ביספוספונטים (Bisphosphonates – BPs) הם קבוצת תרופות בשימוש נרחב לטיפול במחלות עצם כגון אוסטאופורוזיס, גרורות לעצמות ומחלת פאג'ט. תרופות אלו פועלות על ידי עיכוב פעילות אוסטאוקלסטית, ובכך מפחיתות ספיגת עצם ומגבירות את צפיפותה. עם זאת, מאז דיווחים ראשוניים בשנת 2003, אוסטאונקרוזיס של הלסת (ONJ) זוהה כסיבוך נדיר אך משמעותי הקשור לשימוש בביספוספונטים, במיוחד בקרב מטופלים העוברים פרוצדורות דנטליות פולשניות כגון עקירות שיניים או השתלות. מאמר זה סוקר את התדירות של ONJ בקרב משתמשי ביספוספונטים שנחשפו לטיפולי שיניים, תוך בחינת גורמי סיכון והשלכות קליניות עבור רופאי שיניים.
ממצאים עיקריים
סקירה שיטתית עדכנית שכללה 27 מחקרים ו-5,391 משתתפים העריכה את השכיחות של ONJ בקרב משתמשי ביספוספונטים. התרופות הנפוצות ביותר שנבחנו היו זולדרונט (17 מחקרים) ואלנדרונט (19 מחקרים), המשמשות לטיפול בסרטן (11 מחקרים) ואוסטאופורוזיס (16 מחקרים), בהתאמה. התדירות הכוללת של ONJ נמצאה כ-2.7%, כאשר שיעור גבוה יותר דווח במטופלים שקיבלו ביספוספונטים תוך-ורידיים (IV) בהשוואה למתן פומי. נתונים אלה עולים בקנה אחד עם ממצאים קודמים המדגישים את הקשר בין דרך המתן לרמת הסיכון.
באופן ספציפי, השכיחות של ONJ לאחר פרוצדורות דנטליות, כגון עקירת שיניים, נמצאה גבוהה יותר בקרב משתמשי ביספוספונטים תוך-ורידיים, במיוחד חולים אונקולוגיים עם גרורות לעצמות. לעומת זאת, בקרב משתמשי ביספוספונטים פומיים, כגון אלו המטופלים באוסטאופורוזיס, הסיכון נותר נמוך משמעותית, אם כי עדיין קיים. לא נמצא קשר עקבי בין משך הטיפול בתרופה לבין עלייה בתדירות ה-ONJ, דבר המצביע על כך שגורמים נוספים, כגון טראומה מקומית או זיהום, עשויים למלא תפקיד משמעותי בהתפתחות הסיבוך.
דיון
אוסטאונקרוזיס של הלסת מאופיין בחשיפת עצם נמקית בחלל הפה, לעיתים מלווה בכאב, זיהום או ריפוי לקוי לאחר טיפול דנטלי. המנגנון המדויק של ONJ הקשור לביספוספונטים אינו מובן במלואו, אך משוער כי הוא כרוך בשילוב של עיכוב שחלוף עצם, הפחתת אספקת דם מקומית ופגיעה בריפוי רקמות לאחר טראומה. פרוצדורות דנטליות פולשניות, במיוחד עקירות, מהוות גורם סיכון מרכזי בשל הפגיעה הישירה בעצם הלסת והחשיפה הפוטנציאלית לזיהום.
ההבדל בתדירות בין מתן תוך-ורידי לפומי עשוי לנבוע מהבדלים בריכוז התרופה בעצם ובזמינות הביולוגית. ביספוספונטים תוך-ורידיים, כגון זולדרונט, ניתנים במינונים גבוהים יותר ומצטברים במהירות בעצם, בעוד שתרופות פומיות, כגון אלנדרונט, נספגות במידה פחותה ומשפיעות באופן הדרגתי יותר. עם זאת, גם במקרים של מתן פומי, הסיכון ל-ONJ עולה לאחר פרוצדורות דנטליות, מה שמדגיש את הצורך בגישה מונעת בקרב מטופלים אלה.
גורמי סיכון נוספים לאוסטאונקרוזיס של הלסת
מלבד דרך מתן הביספוספונטים (תוך-ורידי לעומת פומי) והחשיפה לפרוצדורות דנטליות פולשניות, קיימים גורמי סיכון נוספים המשפיעים על התפתחות ONJ. גורמים אלה ניתנים לחלוקה לשלוש קטגוריות עיקריות: גורמים הקשורים למטופל, גורמים מקומיים בפה וגורמים טיפוליים נלווים. הבנתם חיונית לרופאי שיניים לצורך זיהוי מטופלים בסיכון גבוה ותכנון טיפול מותאם
- גורמים הקשורים למטופל
- גיל ומצב בריאותי כללי: מטופלים מבוגרים, במיוחד מעל גיל 65, נמצאים בסיכון מוגבר, בין היתר בשל ירידה ביכולת הריפוי הטבעית ותחלואה נלווית. מחלות כרוניות כגון סוכרת, המשפיעות על ריפוי רקמות ואספקת דם, מעלות אף הן את הסיכון.
- עישון ואלכוהול: עישון כבד וצריכת אלכוהול מופרזת נקשרו לשכיחות גבוהה יותר של ONJ, ככל הנראה בשל השפעתם השלילית על זרימת הדם ללסת ועל תפקוד מערכת החיסון.
- מצב חיסוני: חולים עם דיכוי חיסוני, כגון אלו המטופלים בכימותרפיה או סובלים ממחלות אוטואימוניות, נמצאים בסיכון מוגבר בשל פגיעה ביכולת הגוף להתמודד עם זיהומים מקומיים לאחר טיפולי שיניים.
- גורמים מקומיים בפה
- היגיינת פה לקויה: רמת היגיינה נמוכה, המובילה למחלות חניכיים כגון דלקת חניכיים או פריודונטיטיס, מגבירה את הסיכון ל-ONJ. זיהומים כרוניים אלו עלולים להחמיר את הפגיעה בעצם לאחר חשיפה לביספוספונטים.
- טראומה כרונית: שיניים תותבות לא מותאמות או פציעות חוזרות ברירית הפה עלולות לשמש כמוקדים להתפתחות נמק, במיוחד כאשר העצם כבר מושפעת מהתרופה.
- מיקום אנטומי: השכיחות של ONJ גבוהה יותר בלסת התחתונה (Mandible) מאשר בלסת העליונה (Maxilla), ככל הנראה בשל צפיפות העצם הגבוהה יותר ואספקת הדם המוגבלת יחסית בלסת התחתונה.
- גורמים טיפוליים נלווים
- טיפול בסטרואידים: שימוש ממושך בקורטיקוסטרואידים, נפוץ בקרב חולים עם מחלות כרוניות או סרטן, נקשר לעלייה בסיכון ל-ONJ. סטרואידים מפחיתים את תגובת הריפוי ומגבירים את הרגישות לזיהומים.
- תרופות אנטי-אנגיוגניות: תרופות כגון Bevacizumab או Denosumab, המשמשות לעיתים בשילוב עם ביספוספונטים בטיפול בסרטן, מעלות את הסיכון ל-ONJ על ידי עיכוב יצירת כלי דם חדשים, החיוניים לריפוי העצם.
- כימותרפיה: טיפולים כימותרפיים, במיוחד בקרב חולים אונקולוגיים, פוגעים בריריות הפה ובתפקוד המערכת החיסונית, ובכך תורמים להתפתחות הסיבוך.
השלכות לזיהוי וניהול סיכונים
גורמי סיכון אלה מדגישים את החשיבות של הערכה מקיפה לפני ביצוע טיפולי שיניים במטופלים המשתמשים בביספוספונטים. רופאי שיניים נדרשים לאסוף היסטוריה רפואית מפורטת הכוללת הרגלי חיים, תרופות נלוות ומצב הפה. במקרים של סיכון גבוה, יש לשקול גישה רב-תחומית בשיתוף רופאים אונקולוגים, אנדוקרינולוגים או ריאומטולוגים, וכן להדגיש את חשיבות השמירה על היגיינת פה כחלק מהאסטרטגיה המונעת.
השלכות קליניות והמלצות לרופאי שיניים
- הערכת סיכונים לפני טיפול: יש לזהות מטופלים הנוטלים ביספוספונטים, תוך התייחסות לדרך המתן (פומי או תוך-ורידי), משך הטיפול והאינדיקציה הרפואית. חולים אונקולוגיים המטופלים תוך-ורידית נמצאים בסיכון גבוה יותר ודורשים זהירות מוגברת.
- תכנון מונע: מומלץ להשלים טיפולי שיניים פולשניים, כגון עקירות או השתלות, לפני תחילת טיפול בביספוספונטים, במיוחד במתן תוך-ורידי. בקרב מטופלים כבר נוטלים את התרופה, יש לשקול דחיית פרוצדורות אלקטיביות ולהתייעץ עם הרופא המטפל לגבי הפסקה זמנית של הטיפול, אם כי יעילותה של גישה זו שנויה במחלוקת.
- ניהול טיפולי: במידת האפשר, יש להעדיף גישות שמרניות על פני התערבויות פולשניות. במקרים של ONJ, הטיפול מתמקד בשליטה בזיהום (למשל, אנטיביוטיקה ושטיפות כלורהקסידין) והימנעות מניתוח, שעלול להחמיר את המצב.
- מעקב וחינוך: יש לערוך בדיקות פה תקופתיות למטופלים הנוטלים ביספוספונטים ולחנך אותם בנוגע לסיכונים הכרוכים בטיפולי שיניים.
סיכום
תדירות ה-ONJ בקרב משתמשי ביספוספונטים שנחשפו לטיפולי שיניים נותרת נמוכה (2.7% בממוצע), אך משתנה בהתאם לדרך המתן ולמצב הרפואי. רופאי שיניים ממלאים תפקיד קריטי בזיהוי וניהול הסיכון לסיבוך זה, תוך שיתוף פעולה עם הצוות הרפואי. גישה מונעת, הכוללת תכנון טיפולי מוקדם והתאמת ההתערבויות הדנטליות, עשויה להפחית את השכיחות של ONJ ולשפר את התוצאות עבור מטופלים אלה.