במרפאה קל להתרשם שהטיפול “נגמר” ברגע שהשיקום נמסר והמטופל מחייך. בפועל, זהו הרגע שבו מתחיל השלב החשוב ביותר להצלחה ארוכת טווח: תחזוקה שיטתית. ההנחיה הקלינית העדכנית של הפדרציה האירופית לפריודונטולוגיה (EFP) מדגישה שמניעה אינה מתחילה לאחר ההעמסה, אלא כבר בתכנון, נמשכת בכירורגיה ובשיקום, ולאחר שהשתלים בעומס,  חייבת להתקיים תכנית תחזוקה תומכת מסודרת הכוללת הערכה תקופתית של בריאות הרקמות, וביצוע טיפול מתאים כאשר מתגלים סימני מחלה.

כדי שתחזוקה תהיה קלינית ולא “טכנית”, נדרש בסיס אבחנתי אחיד. במסמך הקונצנזוס של סדנת העולם (2017; פורסם ב-2018) מוגדרת בריאות פרי־אימפלנטית כהיעדר אריתמה, דימום בפרובינג, נפיחות וסופורציה; ומודגש שאין אפשרות להגדיר טווח עומקי כיס “בריא” קבוע סביב שתלים, ובריאות יכולה להתקיים גם סביב שתלים עם תמיכת עצם מופחתת. מוקוזיטיס פרי־אימפלנטית מאופיינת בעיקר בדימום בפרובינג עדין (ולעיתים נפיחות/אריתמה/סופורציה), כאשר הביופילם הוא הגורם האטיולוגי המרכזי. פרי־אימפלנטיטיס היא מצב פתולוגי קשור-פלאק המתבטא בדלקת ברירית סביב השתל ובהמשך אובדן עצם תומכת פרוגרסיבי, עם BOP ו/או סופורציה, עלייה בעומקי כיס וראיות רנטגניות לאובדן עצם. אותו מסמך ממליץ להשיג “קו בסיס” של מדידות פרובינג וצילום רנטגני לאחר השלמת השיקום הנתמך-שתל, כדי לאפשר מעקב מושכל לאורך זמן.

מכאן נגזרת פרקטיקה פשוטה: בלי נתוני בסיס, אין מעקב אמיתי. מומלץ לתעד בסמוך למסירת השיקום (או בביקורת הראשונה לאחריה): מראה הרירית, BOP/סופורציה, עומקי כיס במדידה עדינה, מפלס שולי רירית, וצילום פריאפיקלי איכותי להשוואה עתידית. בכל ביקור תחזוקה חוזרים לאותן שאלות: האם הופיע דימום חדש ביחס לבסיס? האם העומקים עלו? האם יש חשד לשינוי ברמת העצם? גישה זו משפרת את היכולת לזהות מוקוזיטיס מוקדם – לפני מעבר למסלול של אובדן עצם.

התחזוקה הביתית היא עמוד השדרה של המניעה. הסקירה של Perussolo ו-Donos מדגישה שתכנית SPIC אינה מיועדת רק למטופלים “בריאים”, אלא גם למטופלים שכבר אובחנו וטופלו במחלה פרי־אימפלנטית, מתוך מטרה למנוע הישנות והתקדמות.  ההנחיה הביתית המעשית כוללת צחצוח פעמיים ביום במברשת רכה (ידנית או חשמלית) והקפדה יומיומית על ניקוי בין-שיני לפי תצורת השיקום: מברשות בין-שיניות במידה מותאמת, חוט ייעודי/סופר-פלוס מתחת לגשרים, ומברשת יחידנית לאזורי גישה מורכבים. במטופלים עם שיקום נרחב (למשל שיקום קבוע לסת מלאה) או מיומנות מוגבלת, ניתן לשקול סילון-מים כתוספת, אך לא כתחליף לניקוי מכני. המסר הקליני הוא התאמת האביזר לשיקום וליכולת המטופל, לצד שגרה עקבית שניתנת ליישום לאורך זמן.

במרפאה, תחזוקה תומכת יעילה נשענת על שלושה רכיבים שחייבים להופיע יחד: ניטור קליני ורדיוגרפי לפי צורך; חיזוק היגיינה וניהול גורמי סיכון (למשל עישון, היענות נמוכה, היסטוריה פריודונטלית); והסרה מקצועית של ביופילם, תוך טיפול בגורמים שמקשים על ניקוי (קונטורים לוכדי-פלאק, נגישות ירודה להיגיינה, עודפי צמנט וכד’). בהקשר זה, ההנחיה של ה-EFP מדגישה שלאחר שהשתלים מועמסים ונמצאים בתפקוד, יש לבנות תכנית תחזוקה תומכת מובנית עם הערכה תקופתית של בריאות הרקמות ומתן טיפול מתאים אם מזוהה מוקוזיטיס או פרי־אימפלנטיטיס.

השאלה הגדולה היא תדירות ביקורות. כאן רצוי לעבור מחשיבה של “כל חצי שנה לכולם” לחשיבה מבוססת-סיכון. המטא-אנליזה של Monje וחב’ הדגימה קשר בין מרווחי תחזוקה לבין היארעות פרי־אימפלנטיטיס, והציעה כטענה מעשית “סיבה לדרוש” מרווח תחזוקה מינימלי של 5–6 חודשים כתזכורת תחת PIMT, תוך הדגשה שהתכנית חייבת להיות מותאמת לפרופיל סיכון, ושגם תחת תחזוקה עלולות להופיע סיבוכים ביולוגיים.  מכאן, מטופל בסיכון גבוה (עבר פריודונטלי, היגיינה לא יציבה, מעשן, שיקום מורכב) ירוויח לרוב ממעקב צפוף יותר (למשל 3–4 חודשים לפחות בתקופות של חוסר יציבות), בעוד שסיכון נמוך יכול לעיתים להסתפק במרווחים ארוכים יותר, כל עוד מדדי הבסיס יציבים.

לסיכום, תחזוקת שתלים היא פרוטוקול קליני מתמשך: תיעוד קו בסיס, ניטור עקבי, התערבות מוקדמת עם הופעת דימום עדין, ושילוב חינוך וניהול גורמי סיכון. כאשר רכיבים אלה מתקיימים, השתל והשיקום אינם “אירוע חד-פעמי”, אלא טיפול יציב הנשמר לאורך שנים.

טיפים קליניים קצרים לסוף ביקור

  • לקבוע “קו בסיס” לאחר מסירת השיקום: BOP/סופורציה, PD עדין, וצילום פריאפיקלי להשוואה.
  • דימום סביב שתל הוא סימן פעולה, לא נתון להתעלמות.
  • תחזוקה תומכת (SPIC) צריכה לכלול גם מטופלים שטופלו בעבר במחלה פרי־אימפלנטית, כדי להפחית הישנות/התקדמות.
  • תדירות ביקורות לפי סיכון; בספרות הוצע מרווח מינימלי של 5–6 חודשים כתזכורת תחזוקה, ובסיכון גבוה, מרווחים קצרים יותר.

רשימת ספרות

  1. Herrera D, et al. Prevention and treatment of peri-implant diseases—The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2023 Jun;50(Suppl 26):4–76. doi:10.1111/jcpe.13823.
  2. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop. J Clin Periodontol. 2018 Jun;45(Suppl 20):S286–S291. doi:10.1111/jcpe.12957.
  3. Perussolo J, Donos N. Maintenance of peri-implant health in general dental practice. Br Dent J. 2024 May;236(10):781–789. doi:10.1038/s41415-024-7406-8.
  4. Monje A, Aranda L, Diaz KT, et al. Impact of Maintenance Therapy for the Prevention of Peri-implant Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res. 2016 Apr;95(4):372–379. doi:10.1177/0022034515622432.
  5. West N, Chapple I, Culshaw S, et al. BSP Implementation of prevention and treatment of peri-implant diseases – The EFP S3 level clinical practice guideline. J Dent. 2024 Oct;149:104980. doi:10.1016/j.jdent.2024.104980.