שנים ארוכות נחשב הטיפול בשן קבועה בלתי-בשלה עם נמק מוחי לאחד האתגרים הקשים באנדודונטיה: דפנות שורש דקות כנייר, אפיקס פתוח ומרחב תעלה עצום הפכו כל ניסיון אפיקסיפיקציה קלאסית לפשרה מאולצת. הפרדיגמה השתנתה מהותית עם הופעת ה-REP – Regenerative Endodontic Procedures, שהציעה תפנית מחשבתית: לא לאטום את החלל ולשלל ממנו את עתידו הביולוגי, אלא לגייס את הגוף עצמו לאכלסו מחדש ברקמה חיה. ניצנים שהופיעו כבר בשנות האלפיים המוקדמות הבשילו בעשור האחרון לכדי פרוטוקול מאושר, מבוסס ראיות, עם נתוני מעקב ארוכי טווח המצדיקים את מקומו בארגז הכלים הקליני.
ב-2021 פרסמה האגודה האמריקאית לאנדודונטיה (AAE) עדכון מקיף להנחיות ה-REP, והשינויים בו אינם קוסמטיים. ריכוז ה-NaOCl להשקיה הומלץ להוריד לטווח של 1.5%–3% בלבד, ריכוזים גבוהים יותר נמצאו ציטוטוקסיים לתאי גזע של פפילת האפיקס (SCAP) שהפעלתם היא לב הפרוטוקול. בבחירת התרופה התוך-תעלתית, הנחיות ה-AAE מתירות הן Ca(OH)₂ והן TAP (משחת אנטיביוטיקה משולשת), אולם Ca(OH)₂ זוכה להעדפה גוברת בשנים האחרונות בשל היעדר הסיכון לצביעת השורש ממינוציקלין שב-TAP, ובשל מניעת רגישות מיקרוביאלית עתידית. בשלב הגיוס , יצירת דימום פריאפיקלי מכוון, הוגדר כי מפלס הקריש אמור להגיע לנקודת ה-CEJ בלבד ולא מעבר לה, כדי למנוע היווצרות עצם בתוך התעלה על חשבון הרקמה הרצויה.
מחקרי עקוב שפורסמו בין 2021 ל-2024 דיווחו על שיעורי הצלחה של 85%–93% בשיניים קדמיות בקרב ילדים ומתבגרים, עם עדות רדיוגרפית להמשך התפתחות שורש ועיבוי דפנות. אולם הממצא המרגש מאמירה היסטולוגית שפורסמה ב-2022: הרקמה שנוצרה בתוך התעלה כללה לא רק עצם, כפי שחשדו חוקרים רבים, אלא מבנים הדומים לציממנטום ורצועת מחתכי. זהו הבדל איכותי מהותי: לא תגובת ריפוי, אלא רגנרציה ביולוגית ממשית הקרובה יותר למה שהיה מאשר לתחליף מלאכותי.
אחת המגבלות הפרקטיות של הפרוטוקול הקלאסי היא חוסר השליטה על קריש הדם שנוצר, כמותו, איכותו ועקביותו בין מטפלים שונים. i-PRF (injectable Platelet Rich Fibrin), פיברין נוזלי המתקבל מצנטריפוגציה של דם אוטולוגי ומוזרק לתעלה לפני קרישה, מציע פיגום ביולוגי עשיר ב-PDGF, TGF-β ו-VEGF שניתן לכמת ולשחזר. מחקרים קליניים רנדומליים מ-2022–2023 הדגימו כי i-PRF מניב תוצאות השוות ואף עולות על הפרוטוקול הקלאסי מבחינת המשך מינרליזציה ועיבוי שורש, עם יתרון ניכר ב-reproducibility, שיקול חשוב בעת הדרכת רופאים צעירים ובפריסה רחבה של הפרוטוקול.
בחירת חומר האיטום העליון מייצגת שיקול שלעיתים מקבל פחות תשומת לב ממה שמגיע לו. MTA לבן נחשב לסטנדרט הזהב מבחינת ביואקטיביות, אך פוטנציאל הצבעת כתר לאורך זמן הוא מגבלה אמיתית, בעיקר בשיניים קדמיות, וזאת בעיקר בשל ביסמות אוקסיד שבהרכבו. Biodentine (סיליקט סידן) מציג כרומוגניות נמוכה יותר בתנאים יבשים, אולם מחקרים מראים כי בנוכחות דם הוא עלול להגביר צביעה. NeoMTA Plus מחליף את ביסמות האוקסיד בטנטלום אוקסיד כרדיואופציפייר, ובכך מפחית משמעותית את הסיכון להאפלה; TotalFill BC RRM מציג פרופיל דומה. סקירות השוואתיות עדכניות לא מצאו הבדל מובהק ביכולת הרגנרטיבית בין החומרים, ולכן ההחלטה נסמכת כיום בעיקר על שיקולי אסתטיקה ונוחות הפעלה קלינית.
חשוב שלא לצאת ממאמר זה עם תמונה ורודה מדי. REP אינו פתרון אוניברסלי: שיניים אחוריות (טוחנות) מגיבות פחות טוב בשל אנטומיה מורכבת ואספקת דם פחות נגישה. התוצאה הרגנרטיבית אינה ניתנת לניבוי מלא, חלק מהשיניים מפתחות רקמת עצם בלבד ללא יצירת PDL מאורגן, ובחלק מהמקרים מופיעה ריזורפציה שורשית. עם זאת, כיוון המחקר ברור: פיגומים ביו-אינג'ינירינג מותאמים (קולגן+HA), שילוב תאי גזע SHED ופיתוח סמנים ביולוגיים לניבוי תוצאה, כל אלה בצנרת מחקרית פעילה. הפרוטוקול נותר כלי רב-ערך בידי המומחה, ולמרות מגבלותיו, מציע לשיניים בלתי-בשלות רבות הזדמנות שלא היתה קיימת לפני שני עשורים.
רשימת ספרות
1. Diogenes A, Ruparel NB. Regenerative endodontic procedures as a model for pulp tissue engineering: a systematic review. J Endod. 2017;43(9S):S42–S54.
2. American Association of Endodontists. Clinical Considerations for a Regenerative Procedure. AAE Guidelines update. 2021. Available at: aae.org.
3. Galler KM, Krastl G, Simon S, et al. European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures. Int Endod J. 2016;49(8):717–723.
4. Torabinejad M, Faras H. A clinical and histological report of a tooth with an open apex treated with regenerative endodontics using platelet-rich plasma. J Endod. 2012;38(6):864–868.
5. Fouad AF, Verma P. Healing after regenerative procedures with and without pulpal infection. J Endod. 2014;40(4 Suppl):S58–S64.
6. Wigler R, Kaufman AY, Lin S, Steinbock N, Hazan-Molina H, Torneck CD. Revascularization: a treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development. J Endod. 2013;39(3):319–326.
7. Chen MY, Chen KL, Chen CA, Tayebaty F, Rosenberg PA, Lin LM. Responses of immature permanent teeth with infected necrotic pulp tissue and apical periodontitis/abscess to revascularization procedures. Int Endod J. 2012;45(3):294–305.
8. Alobaid AS, Cortes LM, Lo J, et al. Radiographic and clinical outcomes of the treatment of immature permanent teeth by revascularization or apexification. J Endod. 2014;40(8):1063–1070.
9. Almutairi W, Yassen GH, Aminoshariae A, Williams KA, Mickel A. Regenerative endodontics: a systematic analysis of the failed cases. J Endod. 2019;45(5):567–577.
10. Trevino EG, Patwardhan AN, Henry MA, et al. Effect of irrigants on the survival of human stem cells of the apical papilla in a platelet-rich plasma scaffold in human root tips. J Endod. 2011;37(8):1109–1115.
11. Huang GT, Yamaza T, Shea LD, et al. Stem/progenitor cell-mediated de novo regeneration of dental pulp with newly deposited continuous layer of dentin in an in vivo model. Tissue Eng Part A. 2010;16(2):605–615.
12. Bezgin T, Yilmaz AD, Celik BN, Kolsuz ME, Sonmez H. Efficacy of platelet-rich plasma as a scaffold in regenerative endodontic treatment. J Endod. 2015;41(1):36–44.
13. Jeeruphan T, Jantarat J, Yanpiset K, Suwannapan L, Khewsawai P, Hargreaves KM. Mahidol study 1: comparison of radiographic and survival outcomes of immature teeth treated with either regenerative endodontic or apexification methods. J Endod. 2012;38(10):1330–1336.
14. Kahler B, Rossi-Fedele G. A review of tooth discoloration after regenerative endodontic therapy. J Endod. 2016;42(4):563–569.
15. Chala S, Abouqal R, Rida S. Apexification of immature teeth with calcium hydroxide or mineral trioxide aggregate: systematic review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;112(4):e36–e42.
16. Laureys WG, Cuvelier CA, Dermaut LR, De Pauw GA. The critical apical diameter to obtain regeneration of the pulp tissue after tooth transplantation, replantation, or regenerative endodontic treatment. J Endod. 2013;39(6):759–763.
17. Ding RY, Cheung GS, Chen J, Yin XZ, Wang QQ, Zhang CF. Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontitis: a clinical study. J Endod. 2009;35(5):745–749.
18. Shivashankar VY, Johns DA, Maroli RK, et al. Comparison of the effect of PRP, PRF and induced bleeding in the revascularization of teeth with necrotic pulp and open apex: a triple blind randomized clinical trial. J Clin Diagn Res. 2017;11(6):ZC34–ZC39.
19. Paryani K, Kim SG. Regenerative endodontic treatment of permanent teeth after completion of root development: a report of 2 cases. J Endod. 2013;39(7):929–934.
20. Althumairy RI, Teixeira FB, Diogenes A. Effect of dentin conditioning with intracanal medicaments on survival of stem cells of apical papilla. J Endod. 2014;40(4):521–525.