סקירה קלינית ומבוססת ראיות

הצלחת שתלים דנטליים נמדדת לאורך זמן על פי מספר מדדים, כשהמרכזיים בהם הם יציבות השתל, שלמות הרקמות הרכות, ושימור העצם סביב השתל. ספיגת עצם שולית (Marginal Bone Loss – MBL) היא תופעה צפויה עד גבול מסוים, אך כאשר היא חורגת מהתחום הסביר, עולה השאלה מתי יש לשקול את הוצאת השתל. השאלה “באיזו רמת עצם מוסרים שתלים?” אינה שאלה של גבול כמותי בלבד, אלא שילוב של מדדים רדיוגרפיים, קליניים וסימפטומטיים.

לפי הקריטריונים הקלאסיים שהוגדרו על ידי Albrektsson וחב׳ כבר בשנות ה-80, שתל ייחשב ככושל כאשר אובדן העצם השולית עולה על 1.5 מ”מ בשנה הראשונה ו-0.2 מ”מ לשנה לאחר מכן. עם זאת, מדובר בקווים מנחים בלבד ולא בהחלטה קלינית חותכת. בפועל, שתלים דנטליים ממשיכים לתפקד גם עם אובדן עצם מצטבר של 3–4 מ”מ ואף יותר, כל עוד אין תסמינים פתולוגיים נלווים כגון תנועה קלינית, כיסים עמוקים, דלקת בלתי נשלטת או כאב.

כיום ברור כי יש להבחין בין ספיגת עצם פיזיולוגית, המתרחשת בתקופת האוסאואינטגרציה והטעינה הראשונית, לבין פרי-אימפלנטיטיס פתולוגית, אשר מתפתחת לרוב מאוחר יותר ומתאפיינת בדלקת פרי-אימפלנטית נרחבת, אובדן עצם פרוגרסיבי, ולעיתים כישלון מוחלט. במצבים אלו, שאלת הוצאת השתל תלויה בכמה גורמים: מידת הספיגה (מילימטרים או אחוזים מגובה השתל), קצב הספיגה, תגובה לטיפול (שמירה על יציבות לאחר התערבות), ורמת הסימפטומים.

מספר סקירות שיטתיות מציינות כי שתלים עם אובדן של למעלה מ-50% מגובה העצם המקורית נמצאים בסיכון מוגבר לכישלון, אך אינם בהכרח דורשים הוצאה מיידית. לדוגמה, מחקר של Derks וחב׳ (2016), שכלל שתלים עם פרי-אימפלנטיטיס מתקדמת, הראה כי רבים מהם תפקדו לאורך שנים למרות ספיגת עצם משמעותית, בתנאי שנעשו ניסיונות טיפול שמרניים או כירורגיים. עם זאת, כאשר יותר מ-75% מהתבריג החשוף, קיימת תנועה קלינית, או שהמטופל חווה כאב, הסבירות לכישלון מוחלט עולה באופן דרמטי.

קווים מנחים שנוסחו על ידי האקדמיה האירופאית לפריודונטולוגיה (EFP) מציינים כי הסרה של שתל תישקל כאשר יש אובדן עצם אנכי של יותר מ-50%, כיסים עמוקים מעל 6 מ”מ שאינם מגיבים לטיפול, ודלקת כרונית עם הפרשה מוגלתית. גם שיקולים פרותטיים – כמו חוסר יציבות בשיקום או פגיעה באסתטיקה – נלקחים בחשבון. מעניין לציין כי שתלים באזורים אחוריים נסבלים לעיתים גם עם ספיגת עצם ניכרת כל עוד הפונקציה נשמרת, בעוד שבאזור קדמי אובדן קל יותר עלול להכתיב עקירת שתל עקב פגיעה אסתטית או בחניכיים.

כיום קיימים גם טיפולים לשימור שתלים עם אובדן עצם מתקדם, כולל ניתוחים להפחתת עומס ביומכני, טיפול בלייזר, חיטוי עמוק והחזרת עצם גרמית (Bone Grafting). יחד עם זאת, כאשר שתל נמצא באי ספיקה מתקדמת, לעיתים הוצאתו והחלפתו לאחר שיקום הרקמה מהווים פתרון נכון יותר מאשר התעקשות על שימורו.

לסיכום, אין רמה כמותית מוחלטת של אובדן עצם שמכתיבה את הסרת השתל, אך שילוב של ספיגת עצם נרחבת (מעל 50%), דלקת בלתי נשלטת, תנועה, כאב או כשל שיקומי הם קריטריונים ברורים לשקילה מחודשת של המשך השימור. החלטה זו נשענת תמיד על מכלול קליני כולל ועל שיקול דעת פרטני ולא על ערך רדיוגרפי בלבד.

ביבליוגרפיה

  1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986;1(1):11–25.
  2. Derks J, Tomasi C. Peri‐implant health and disease: a systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol. 2015;42(Suppl 16):S158–S171.
  3. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, et al. Peri‐implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop. J Periodontol. 2018;89(Suppl 1):S313–S318.
  4. Heitz-Mayfield LJA, Mombelli A. The therapy of peri-implantitis: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29(Suppl):325–345.
  5. Schwarz F, Derks J, Monje A, Wang HL. Peri-implantitis. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S246–S266.
  6. Renvert S, Polyzois I. Risk indicators for peri-implant mucositis: a systematic literature review. J Clin Periodontol. 2015;42(Suppl 16):S172–S186.
  7. Rodrigo D, Aracil L, Martin C, Sanz M. Diagnosis and treatment of peri-implant disease: a literature review. Int J Clin Exp Dent Sci. 2017;3(1):25–35.