ברוקסיזם הוא דפוס של פעילות שרירי הלעיסה הכולל הידוק או חריקת שיניים בערות או בשינה, ושכיחותו והביטוי הקליני שלו משתנים מאוד בין מטופלים. מבחינה מעשית ברפואת שיניים, ההתערבות נדרשת בעיקר כאשר הברוקסיזם מלווה בתסמינים או בסיבוכים: כאב מיופציאלי, רגישות שרירי לעיסה, היפרטרופיה של המסטר, שברים חוזרים בשיניים/שחזורים, או עומס תפקודי משמעותי המוביל להחמרת בעיות קיימות. בשנים האחרונות התבסס השימוש בבוטולינום טוקסין מסוג A (BoNT-A) ככלי תומך במקרים נבחרים, בעיקר כדי להפחית את העומס השרירי ואת הכוחות האוקלוזליים.
ההיגיון הפיזיולוגי ברור: BoNT-A מפחית זמנית את שחרור האצטילכולין במפגש עצב-שריר וכך גורם לירידה בעוצמת כיווץ השריר. אבל כאן נמצא גם אחד ה“מוקשים” המרכזיים של הטיפול: ברוב המחקרים ההשפעה העקבית היא על עוצמת הכיווץ (ולעתים על כאב), ולא בהכרח על מספר אירועי הברוקסיזם עצמם. סקירה שיטתית ב־J Oral Rehabilitation (2020) סיכמה כי הראיות מצביעות על פוטנציאל להפחתת תסמינים, אך עם שונות גבוהה בין מחקרים ומגבלות מתודולוגיות, ולכן קשה להסיק מסקנות חדות לגבי כל המטופלים והפרוטוקולים.¹
עדכון חשוב מגיע ממחקר מבוקר (Randomized, double-blind, placebo-controlled) שפורסם ב־Toxins (2020): הזרקה חד-פעמית למסטר הפחיתה את עוצמת פעילות המסטר במדדי שינה, אך הדגישה במפורש שהאפקט המרכזי הוא “החלשת” ההתכווצות ולא ביטול הופעת האירועים.² המשמעות הקלינית היא שהצלחת הטיפול צריכה להימדד במדדים רלוונטיים: ירידה בכאב, ירידה בשברים/כשלי שחזורים, פחות “בוקר של לסת תפוסה”, ולא הבטחה להפסקה מוחלטת של חריקה.
כשלונות טיפוליים שכיחים נובעים לרוב משלושה גורמים:
ראשית, אבחנה לא ממוקדת. לא כל כאב אורופציאלי “הוא ברוקסיזם”. מטופל עם כאב מפרקי דומיננטי, כאב נוירופתי או הפרעת שינה משמעותית, עשוי לא להרוויח מהזרקה לשרירי הלעיסה, ואז מתקבלת תחושת כישלון למרות שהטכניקה בוצעה “נכון”. שנית, תיאום ציפיות לקוי. כאשר המטופל מצפה לריפוי מוחלט, כל המשך “חריקה” יתפרש ככישלון, גם אם בפועל ירדו הכוחות והנזק. שלישית, פרוטוקול מינון/נקודות הזרקה שאינו מותאם. מינון נמוך מדי עלול לא להשפיע מספיק; מינון גבוה מדי עלול להוביל לחולשת לעיסה מטרידה, שינוי זמני בתחושת הלעיסה, ולעיתים שינוי אסתטי בקונטור תחתון של הפנים עקב ירידה בנפח המסטר.
גם נושא הבטיחות דורש ניסוח זהיר ואחראי. פרוטוקולים שונים מתארים תופעות כמו ירידה בכוח נשיכה, חולשת שריר ואי-סימטריה אסתטית זמנית. בנוסף, קיימים דיווחים ומחלוקת בספרות לגבי אפשרות של השפעות ארוכות טווח על עצם המנדיבולה כתוצאה מאטרופיה שרירית מושרית-טוקסין, נקודה שעדיין אינה סגורה, ולכן מחייבת זהירות במיוחד במטופלים שמיועדים להזרקות חוזרות לאורך זמן.³
מבחינה פרקטית, BoNT-A אינו אמור להחליף קווי טיפול בסיסיים: סד לילה במידת הצורך, ניהול גורמי סטרס, והתייחסות להפרעות שינה נלוות כאשר יש חשד קליני. השימוש בו מתאים בעיקר למטופלים עם ברוקסיזם סימפטומטי חמור, כאב מיופציאלי עמיד, היפרטרופיה בולטת של המסטר, או דפוס של כשלי שחזורים חוזרים שמרמז על עומס שרירי חריג, ובתנאי שנערכה אבחנה מבדלת מסודרת ותיאום ציפיות מפורש לגבי מטרות הטיפול והיותו זמני.
לסיכום, העדכון המרכזי בשנים האחרונות הוא הבנה מדויקת יותר של “מה בוטוקס עושה” בברוקסיזם: הוא לרוב מוריד עוצמה ומשכך כאב, אבל אינו בהכרח מפחית את תדירות האירועים. כאשר משתמשים בו נכון, במטופל המתאים, עם מטרות מדידות, ובשילוב טיפול כולל, הוא עשוי להיות כלי יעיל. כאשר משתמשים בו כ“פתרון קסם”, הכשלון כמעט מובנה.
רשימת ספרות
- Ågren M, Sahin C, Pettersson M. The effect of botulinum toxin injections on bruxism: A systematic review. J Oral Rehabil. 2020;47(3):395-402. doi:10.1111/joor.12914.
- Shim YJ, Kwon Y, Lee MK, et al. Botulinum Toxin Therapy for Managing Sleep Bruxism: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Toxins (Basel). 2020;12(3):168. doi:10.3390/toxins12030168.
- Balanta-Melo J, et al. Botulinum toxins for sleep bruxism. Cochrane Database of Systematic Reviews (Protocol). 2024. PMCID: PMC11025494.
- Buzatu R, et al. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin in the Management of Temporomandibular Disorders Associated with Sleep Bruxism: A Systematic Review. Dent J (Basel). 2024;12(6):156.