השימוש בלייזרים בכירורגיה של רקמות רכות בחלל הפה הפך שכיח, בעיקר בזכות המוסטזיס משופר, שדה ניתוחי נקי, ופוטנציאל לפחות כאב ובצקת לאחר הניתוח. יחד עם זאת, בניגוד לסקלפל “קר”, לייזר יוצר חתך באמצעות אינטראקציה פוטו-תרמית, ולכן עלול להותיר בשולי הדגימה “אזור נזק תרמי” (thermal damage zone) הכולל קרישה, דנטורציה של קולגן, ואובדן פרטים תאיים. כאשר ההערכה ההיסטולוגית תלויה בקריאת שוליים נקיים ובזיהוי דיספלזיה או קרצינומה מוקדמת, ארטיפקטים תרמיים עלולים להפוך לגורם מגביל קליני-אבחנתי.

הבעיה המרכזית אינה עצם קיום שינוי תרמי, אלא הטווח והאופי שלו. מחקרים הראו כי היקף הנזק מושפע משילוב מורכב של אורך גל, מצב עבודה (רציף מול פולסים), הספק/צפיפות אנרגיה, קוטר סיב, מהירות תנועה, מגע/ללא מגע, וקירור (בעיקר בלייזרי ארביום). במודל in-vitro של מוקוזה אוראלית חזירית, נמצא שלייזר Er,Cr:YSGG עם ספריי מים/אוויר יצר את ההשפעה התרמית הנמוכה ביותר בהשוואה ל-CO₂ ולדיודה, והודגש כי גם בתוך אותו לייזר שינוי פרמטרים משנה משמעותית את רוחב הרקמה הפגועה.

המשמעות הפתולוגית הקריטית היא האפשרות לארטיפקטים המדמים שינוי דיספלסטי (“pseudodysplasia”). עבודה ניסויית על מוקוזה הראתה כי ב-CO₂ יכולים להופיע שינויים אפיתליאליים עם אטיפיה בולטת בעיקר בשכבות הבזליות והסופרה-בזליות, עד כדי דמיון לדיספלזיה קלה; רוחב הנזק האפיתליאלי שנמדד נע בטווח רחב (כ-100–750 מיקרון).  במחקר נוסף נמצא כי גם Er,Cr:YSGG ו-CO₂ יכולים ליצור ארטיפקטים ציטולוגיים דומים, אך בעוצמות מסוימות ל-Er,Cr:YSGG נצפו פחות ארטיפקטים בהשוואה ל-CO₂.  המשמעות המעשית: כאשר יש חשד לדיספלזיה/ממאירות, גם ארטיפקט “קל” יחסית עלול להסיט פרשנות, בעיקר אם האזור החשוד סמוך לשוליים או אם מדובר בביופסיה אינציזיונלית קטנה.

עם זאת, חשוב לא לייצר רושם של “אי־אפשר לאבחן בלייזר”. בסקירה שיטתית עדכנית הודגש כי ברוב העבודות ניתן להגיע לאבחנה היסטולוגית תקפה, אך מידת הפגיעה בשוליים משתנה מאוד בין טכנולוגיות ופרמטרים, ולכן נדרש תכנון נכון של פרוצדורת הביופסיה והתקשורת עם הפתולוג.  ראיות קליניות תומכות בכך: במחקר אקראי מבוקר שהשווה אקסיציות של נגעים קטנים באמצעות CO₂, ‏Er:YAG וסקלפל, נמדד אזור נזק תרמי חציוני של כ-72.6 מיקרון ב-CO₂ וכ-30.9 מיקרון ב-Er:YAG, ונקבע שכל שלושת הכלים מתאימים לביצוע אקסיציה של נגעים קטנים (תוך יתרונות כירורגיים שונים לכל שיטה).

לעומת זאת, במספר טכנולוגיות, ובעיקר דיודות בהספק רציף, דווח על נזק שולי גדול יותר, במיוחד בדגימות קטנות. בסדרה רטרוספקטיבית גדולה של אקסיציות ברקמות רכות עם דיודה 808 נ״מ, הודגש כי בדגימות קטנות (בממוצע מתחת ל-3 מ״מ) תדירות השינויים האפיתליאליים/סטרומליים הייתה גבוהה יותר, ובכ-46.15% לא ניתן היה להגיע לאבחנה; המחברים אף המליצו שלצורך קריאה היסטולוגית אמינה רצוי שהדגימה תהיה גדולה יותר.  ממצא זה מתיישב עם ספרות המשווה בין מכשירים שונים ומדגישה שהשונות בין לייזרים (והגדרותיהם) עשויה להיות משמעותית יותר מהשאלה “לייזר מול סקלפל” כשלעצמה.

מכאן נגזרות שתי השלכות פרקטיות: (1) בבחירת כלי לביופסיה של נגע חשוד, עדיף להעדיף טכנולוגיות/פרמטרים המייצרים נזק שולי מינימלי (למשל לייזרי ארביום עם קירור מתאים), או לשקול ביופסיה אינציזיונלית בסקלפל כאשר נדרשת קריאת דיספלזיה עדינה ושוליים “חיים” סמוכים לאזור החשוד; (2) כאשר מבוצעת אקסיציה בלייזר, יש להבטיח דיווח ברור לפתולוג על סוג הלייזר והפרמטרים, ולשקול השארת מרווח פרילזיונלי מספק באקסיציות שבהן נדרשת הערכת שוליים; מחקר עדכני בלייזר דיודה דו-אורכי-גל אף הציע שמרווח פרילזיונלי של כ-2 מ״מ עשוי לשפר את מהימנות הערכת השוליים במצבי חשד לממאירות (בהתאם לפרמטרים שנבדקו).

בשורה התחתונה, ביופסיה בלייזר יכולה להיות כלי מצוין, אך “המחיר” הפתולוגי שלה הוא ארטיפקט תרמי, ולעתים ארטיפקט המדמה דיספלזיה. הבנה של ההבדלים בין אורכי-גל, השפעת קירור, מצב פולסים והספק, יחד עם תיאום מוקדם עם הפתולוג, הם המפתח לשמירה על אבחנה מדויקת ועל הערכת שוליים אמינה.

רשימת ספרות

  1. Tenore G, Mohsen A, Nuvoli A, Palaia G, Rocchetti F, Di Gioia CRT, et al. The Impact of Laser Thermal Effect on Histological Evaluation of Oral Soft Tissue Biopsy: Systematic Review. Dent J (Basel). 2023;11(2):28. doi:10.3390/dj11020028
  2. Cercadillo-Ibarguren I, España-Tost A, Arnabat-Domínguez J, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Histologic evaluation of thermal damage produced on soft tissues by CO2, Er,Cr:YSGG and diode lasers. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15(6):e912-e918. doi:10.4317/medoral.15.e912
  3. Suter VGA, Altermatt HJ, Bornstein MM. A randomized controlled trial comparing surgical excisional biopsies using CO2 laser, Er:YAG laser and scalpel. Int J Oral Maxillofac Surg. 2020;49(1):99-106. doi:10.1016/j.ijom.2019.05.012
  4. Seoane J, Caballero TG, Urizar JMA, Almagro M, Mosquera AG, Varela-Centelles P. Pseudodysplastic epithelial artefacts associated with oral mucosa CO2 laser excision: an assessment of margin status. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(8):783-787. doi:10.1016/j.ijom.2010.04.046
  5. González-Mosquera A, Seoane J, García-Caballero L, López-Jornet P, García-Caballero T, Varela-Centelles P. Er,Cr:YSGG lasers induce fewer dysplastic-like epithelial artefacts than CO2 lasers: an in vivo experimental study on oral mucosa. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012;50(6):508-512. doi:10.1016/j.bjoms.2011.09.006
  6. Monteiro L, Delgado ML, Garcês F, Machado M, Ferreira F, Martins M, et al. A histological evaluation of the surgical margins from human oral fibrous-epithelial lesions excised with CO2 laser, Diode laser, Er:YAG laser, Nd:YAG laser, electrosurgical scalpel and cold scalpel. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019;24(2):e271-e280. doi:10.4317/medoral.22819
  7. Angiero F, Parma L, Crippa R, Benedicenti S. Diode laser (808 nm) applied to oral soft tissue lesions: a retrospective study to assess histopathological diagnosis and evaluate physical damage. Lasers Med Sci. 2012;27(2):383-388. doi:10.1007/s10103-011-0900-7
  8. Palaia G, Renzi F, Pergolini D, Del Vecchio A, Visca P, Tenore G, Romeo U. Histological Ex Vivo Evaluation of the Suitability of a 976 nm Diode Laser in Oral Soft Tissue Biopsies. Int J Dent. 2021;2021:6658268. doi:10.1155/2021/6658268
  9. Romeo U, Russo C, Palaia G, Lo Giudice R, Del Vecchio A, Visca P, et al. Biopsy of different oral soft tissues lesions by KTP and diode laser: histological evaluation. ScientificWorldJournal. 2014;2014:761704. doi:10.1155/2014/761704
  10. Al-Ani AJ, et al. Histological evaluation of the surgical margins of oral soft tissue incisions using a dual-wavelength diode laser and an Er, Cr:YSGG laser; an ex vivo study. J Appl Oral Sci. 2024;32:e20230419. doi:10.1590/1678-7757-2023-0419
  11. Pergolini D, Del Vecchio A, Mohsen M, Cerullo V, Angileri C, Troiani E, et al. Histological Evaluation of Oral Soft Tissue Biopsy by Dual-Wavelength Diode Laser: An Ex Vivo Study. Dent J (Basel). 2025;13(6):265. doi:10.3390/dj13060265
  12. Lopes-Santos G, Peralta-Mamani M, Oliveira DT. Histological implications of high-power laser use in the oral soft tissue lesions: a systematic review. Lasers Med Sci. 2023;38:263. doi:10.1007/s10103-023-03923-x