השתלות דנטליות מהוות כיום את סטנדרט הזהב לשיקום שיניים חסרות, עם שיעורי הצלחה גבוהים המגיעים ל-95-98% במעקב של 5-10 שנים. עם זאת, במקרים בהם המטופל חווה כשל של השתלה קודמת, נוצרת סוגיה מורכבת הנוגעת להשפעת הכשל על הפרוגנוזה של השתלות עתידיות באותו אזור או באזורים סמוכים. מאמר זה סוקר את הגורמים המשפיעים על הצלחת השתלות חוזרות לאחר כשל קודם, את האתגרים הקליניים הנלווים ואת האסטרטגיות הטיפוליות המומלצות.
כשל השתלות דנטליות מתרחש ב-2-10% מהמקרים, אך השפעתו על הטיפול העתידי היא משמעותית. הבנת המנגנונים הביולוגיים והקליניים העומדים בבסיס השפעת הכשל הקודם חיונית לתכנון טיפול מוצלח ולהשגת תוצאות ארוכות טווח. המורכבות נובעת מהשינויים המתרחשים ברקמות הקשות והרכות, מהצורך להתמודד עם גורמי הסיכון הבסיסיים ומהאתגרים הטכניים של ההתערבות החוזרת.
כשלי השתלות מחולקים לשני סוגים עיקריים: כשל מוקדם המתרחש בתוך 3-12 החודשים הראשונים לאחר ההשתלה, בדרך כלל כתוצאה מכשל באוסאואינטגרציה עקב זיהום, עמידה מוקדמת, איכות עצם לקויה או טכניקה כירורגית לא מתאימה. לעומת זאת, כשל מאוחר מתרחש לאחר התקופה הראשונית ולרוב מתרחש כעבור מספר שנים של תפקוד, לרוב כתוצאה מפרי-אימפלנטיטיס או אימפלנטיטיס, עמידה יתר, או שינויים פתולוגיים ברקמות התומכות.
הסרת השתלה כושלת גורמת לשורה של שינויים ברקמות המקומיות, כולל אובדן עצם נוסף מעבר לאובדן הראשוני שהוביל לצורך בהשתלה. אובדן זה מתרחש במיוחד באזור הקורטיקלי ומלווה בשינויים ברקמות הרכות כגון דלקת כרונית וצלקות העלולות להשפיע על איכות הרקמות ועל האספקה הדמית לאזור. נוכחות של זיהום בעבר מעלה את הסיכון לזיהום חוזר, במיוחד אם לא טופל באופן מלא.
המטופלים שחוו כשל השתלה קודם נמצאים בסיכון מוגבר לכשל חוזר בשל גורמים רפואיים כמו סוכרת לא מאוזנת, עישון, אוסטאופורוזיס או טיפול בביספוספונטים, גורמים התנהגותיים כמו היגיינת פה לקויה וברוקסיזם, וגורמים גנטיים כגון רגישות לדלקות פריודונטליות. הגורמים המקומיים כוללים את איכות ונפח העצם הנשארים לאחר הסרת ההשתלה הכושלת, המיקום האנטומי במיוחד באזורים בעלי צפיפות עצם נמוכה כמו הלסת העליונה האחורית, והקרבה למבנים אנטומיים כמו סינוס הלסת העליונה או תעלת המנדיבולה.
מחקרים מראים ששיעורי הצלחה של השתלות חוזרות לאחר כשל קודם נמוכים באופן משמעותי משיעורי ההצלחה של השתלות ראשוניות. בעוד ששיעורי הצלחה של השתלות ראשוניות מגיעים ל-95-98%, שיעורי הצלחה של השתלות חוזרות נעים בין 69% ל-91%, עם ממוצע של כ-77-89% לפי המחקרים השונים. השיעורים משתנים בהתאם לזמן המתנה של 3-6 חודשים לאחר הסרת השתלה כושלת המשפר את הפרוגנוזה, לטיפול בגורמי הסיכון כמו שיפור היגיינה והפסקת עישון, ולביצוע שיקום עצם במידת הצורך. השתלות חוזרות כרוכות בסיכון מוגבר לכשל אוסאואינטגרציה חוזר, זיהום פוסט-אופרטיבי, פגיעה במבנים אנטומיים סמוכים ותוצאות אסתטיות לא מיטביות.
הערכה קדם-טיפולית מקיפה חיונית להצלחת הטיפול וכוללת אבחנה מקיפה של סיבת הכשל הקודם באמצעות בדיקה קלינית יסודית, הדמיה תלת-ממדית והערכת גורמי סיכון מערכתיים ומקומיים. הכנת המטופל כוללת שיפור היגיינת הפה, טיפול בגורמי סיכון מערכתיים וטיפול אנדודונטי או פריודונטלי במידת הצורך. פרוטוקול הטיפול כולל הסרה זהירה של ההשתלה הכושלת למזעור נזק לרקמות, דברידמן יסודי של אזור הזיהום ושטיפה אנטיספטית, לאחר מכן תקופת ריפוי של 3-6 חודשים עם מעקב קבוע ושמירה על היגיינה מקומית.
שיקום עצם נדרש לעיתים קרובות וכולל הערכת הצורך בהשתלת עצם או חומרי השתלה, בחירת חומרים ביולוגיים מתאימים ותזמון השיקום בהתאם לסוג הפגם. ההשתלה החוזרת מבוצעת תוך בחירת השתלה בקוטר או אורך גדול יותר במידת האפשר, שימוש בטכניקות כירורגיות משמרות ועיצוב מתאים של צוואר ההשתלה.
לא כל מטופל מתאים להשתלה חוזרת, והקריטריונים לבחירה כוללים שליטה בגורמי סיכון מערכתיים, מחויבות להיגיינת פה מעולה, נפח עצם מתאים או ניתן לשיקום וציפיות ריאליות מהטיפול. תכנון הטיפול חייב להיות מותאם לכל מטופל על בסיס ניתוח גורמי הכשל הקודם, הערכת מצב הרקמות הנוכחי ובחירת השתלה ופרוטוקול כירורגי מתאימים. מעקב ארוך טווח חיוני ויכלול בדיקות קליניות תקופתיות, הדמיה רדיולוגית לפי הצורך, הדרכה מתמשכת בהיגיינת פה והתאמת פרוטוקולי מעקב לרמת הסיכון.
השתלות חוזרות לאחר כשל קודם מהוות אתגר טיפולי משמעותי הדורש גישה מקיפה ומותאמת אישית. הבנת הגורמים לכשל הקודם היא המפתח להצלחת הטיפול החוזר. למרות שיעורי ההצלחה הנמוכים יחסית, ניתן להשיג תוצאות טובות באמצעות בחירה זהירה של מטופלים, תכנון מדוקדק ופרוטוקולי טיפול מתאימים. הגורמים המכריעים להצלחה כוללים שליטה מלאה בגורמי הסיכון המערכתיים והמקומיים, הכנה מתאימה של אתר ההשתלה, בחירת השתלה וטכניקה כירורגית מותאמות, ומעקב ארוך טווח.
חשוב להדגיש למטופלים את החשיבות של מחויבות מלאה לפרוטוקולי היגיינה ומעקב, כתנאי הכרחי להצלחת הטיפול. המחקר הנוכחי בתחום ממשיך להתפתח, עם דגש על פיתוח חומרי השתלה חדשים, טכניקות שיקום עצם מתקדמות ופרוטוקולי טיפול מותאמים אישית. הבנה מעמיקה של הנושא ומעקב אחר ההתפתחויות המחקריות חיונית לכל רופא שיניים העוסק בהשתלות דנטליות.
 ספרות
1. Alsaadi G, Quirynen M, Komárek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol. 2007;34(7):610-617.
2. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S286-S291.
3. Chrcanovic BR, Kisch J, Albrektsson T, Wennerberg A. Factors influencing early dental implant failures. J Dent Res. 2016;95(9):995-1002.
4. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004;24(6):565-577.
5. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci. 1998;106(1):527-551.
6. French D, Larjava H, Ofec R. Retrospective cohort study of 4591 Straumann implants in private practice setting, with up to 10-year follow-up. Part 1: multivariate survival analysis. Clin Oral Implants Res. 2015;26(11):1345-1354.
7. Gotfredsen K. A 10-year prospective study of single tooth implants placed in the anterior maxilla. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14(1):80-87.
8. Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE, Zwahlen M, Thoma DS. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 6:2-21.
9. Klinge B, Hultin M, Berglundh T. Peri-implantitis. Dent Clin North Am. 2005;49(3):661-676, vii.
10. Lang NP, Berglundh T. Periimplant diseases: where are we now?–Consensus of the Seventh European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2011;38 Suppl 11:178-181.
11. Manor Y, Oubaid S, Mardinger O, Chaushu G, Nissan J. Characteristics of early versus late implant failure: a retrospective study. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(12):2649-2652.
12. Moraschini V, Poubel LA, Ferreira VF, Barboza Edos S. Evaluation of survival and success rates of dental implants reported in longitudinal studies with a follow-up period of at least 10 years: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44(3):377-388.
13. Olmedo-Gaya MV, Manzano-Moreno FJ, Cañaveras-Amat SJ, et al. Risk factors associated with early implant failure: A 5-year retrospective clinical study. J Prosthet Dent. 2016;115(2):150-155.
14. Pjetursson BE, Thoma D, Jung R, Zwahlen M, Zembic A. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 6:22-38.
1. Roccuzzo M, Bonino L, Dalmasso P, Aglietta M. Long-term results of a three arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients: 10-year data around sandblasted/acid-etched (SLA) surface. Clin Oral Implants Res. 2014;25(10):1105-1112.
15. Rossi F, Ricci E, Marchetti C, Lang NP, Botticelli D. Early loading of single crowns supported by 6-mm-long implants with a moderately rough surface: a prospective 2-year follow-up cohort study. Clin Oral Implants Res. 2010;21(9):937-943.
16. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Dolev E. The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival. J Clin Periodontol. 2004;31(6):480-486.
17. Simion M, Nevins M, Rocchietta I, et al. Vertical ridge augmentation using an equine bone and collagen block infused with rhPDGF-BB: a randomized single-masked clinical trial. J Clin Periodontol. 2009;36(8):689-696.
18. Sánchez-Garcés MA, Costa-Berenguer X, Gay-Escoda C. Short implants: a descriptive study of 273 implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14(4):508-516.
19. Wennström JL, Ekestubbe A, Gröndahl K, Karlsson S, Lindhe J. Oral rehabilitation with implant-supported fixed partial dentures in periodontitis-susceptible subjects. A 5-year prospective study. J Clin Periodontol. 2004;31(9):713-720.