תקציר
עששת שיניים היא מחלה זיהומית כרונית הניתנת למניעה, הפוגעת בכ-2.4 מיליארד מבוגרים ו-514 מיליון ילדים ברחבי העולם. המעבר מגישת “קדוח ומלא” לפילוסופיית ה-Minimal Intervention Dentistry (MID) שינה באופן מהותי את אופן ההתמודדות עם המחלה. מאמר זה סוקר את עקרונות ניהול הסיכון לעששת, כלי הערכת הסיכון המרכזיים, ואת האסטרטגיות הטיפוליות-מניעתיות המוכחות הנדרשות לרופא השיניים בקליניקה היומיומית.
מבוא
העששת נחשבת כיום למחלה הנקבעת על ידי יחס הכוחות בין גורמי הסיכון לגורמים המגנים.  תפיסה זו, שהחליפה את השקפת “השן הרקובה” הפסיבית, הביאה להתפתחות מערכות מבוססות-ראיות לניהול מחולל הסיכון האישי של כל מטופל. מאז 2002, איגוד רופאי השיניים העולמי (FDI) אימץ את עקרונות ה-MID לניהול עששת, תוך שאיפה לשמר מבנה שן ורכיב פולפלי, להאריך את חיי השן, ולאפשר ריפוי מחלה באמצעות שיפור בריאות הפה.  הפרדיגמה הניהולית המודרנית מציבה את הערכת הסיכון כצעד ראשון הכרחי, לפני כל החלטה טיפולית – הרופא אינו עוד “מתקן נזקים” אלא מנהל מחלה כרונית.
ה-MID מדגישה התערבות שאינה ניתוחית לבלימת אובדן מינרלים בכל שלבי העששת, ומשלבת גילוי מוקדם של נגעים, הערכת סיכון, רה-מינרליזציה של אמייל ודנטין מפורקים, אמצעים מניעתיים אופטימליים, התערבויות ניתוחיות מינימליסטיות, ותיקון ה-restoration על פני החלפתו.  ההגיון הקליני ברור: שמירת מרקם שן בריא מאריכה את חיי השן לאורך שנים ומפחיתה את העלות המצטברת לאורך חיי המטופל. הקונסנזוס המדעי תומך ביישום ניהול סיכון עששת בקליניקה באמצעות ארבעה עקרונות: שינוי פלורת הפה, חינוך המטופל, רה-מינרליזציה, והתערבות ניתוחית מינימלית. 
כדי לממש עקרונות אלו, על הרופא לאסוף תמונה רב-ממדית של מצב המטופל. גורמי הסיכון הנפוצים כוללים תנאי היגיינת פה לקויים, היסטוריה של עששת, חמציות רובד גבוהה, חטיפות תכופות, דיאטה קריוגנית, פגמי אמייל, הפחתת זרימת רוק, פוליפרמציה וניסיון לטיפול בהקרנות.  כלי ההערכה הבולטים המשמשים לכימות הסיכון האישי הם מערכת CAMBRA, המאפיינת את “מאזן העששת” בין כוחות המחלה לכוחות ההגנה; מערכת ICCMS™ הפועלת לפי פרוטוקול 4D; וה-Cariogram, כלי חזותי המסייע גם להסברה למטופל. הסיכון לעששת יכול להיות מוגדר כמדד בודד – כגון ניתוח תזונה, בדיקת חיידקים או בדיקת רוק – או כמדד רב-גורמי המשלב מערכות אלו.  הערכה מקיפה הכוללת את הנתונים הרפואיים, ההתנהגותיים, החברתיים והקליניים-רדיוגרפיים תניב תמונה מדויקת ומלאה.
מהערכת הסיכון נגזרת תוכנית הטיפול. רמת הסיכון מנחה פיתוח ויישום תוכנית ניהול אישית: אמצעי מניעה, מרווחי ביקורות ותצלומי כנף מותאמים בהתאם להנחיות לאומיות ובינלאומיות.  מטופל בסיכון נמוך יזכה להדרכת היגיינה, טיפול פלואוריד שנתי וביקורת אחת לשנה, בעוד שמטופל בסיכון גבוה מצריך פרוטוקול אינטנסיבי יותר: ביקורות בתדירות של 3–6 חודשים לחולים בסיכון גבוה צריכות לכלול מריחת ציפוי פלואוריד, חיזוק יעדי ניהול עצמי, וסקירה פעילה של נגעים בכל השלבים. 
מבין הכלים הטיפוליים-מניעתיים, הפלואוריד נחשב לאבן יסוד ברפואת השיניים המודרנית, בזכות עדויות מדעיות חזקות המוכיחות את יכולתו לחזק רה-מינרליזציה של אמייל, לבלום דה-מינרליזציה ולדכא חיידקים קריוגניים.  ציפוי פלואוריד (Fluoride Varnish) בריכוז 5% NaF מהווה טיפול קו ראשון עבור מטופלים בכל רמות הסיכון, ומשחת שיניים בריכוז מותאם לגיל ולסיכון מהווה את בסיס ההגנה היומיומית.
לצד הפלואוריד הקלאסי, תפס ה-Silver Diamine Fluoride (SDF) מקום של כבוד בארסנל המניעתי המודרני. מנגנון הפעולה של SDF הוא רב-ממדי, הכולל תכונות אנטי-בקטריאליות, אפקטי רה-מינרליזציה ובלימת פירוק המטריקס האורגני.  חיידקי הכסף הגלומים בו משבשים דפנות תאי חיידק ומעכבים יצירת ביופילם, בעוד שהפלואוריד מחזק רה-מינרליזציה – ויוצרים יחדיו אפקט סינרגטי.  ה-SDF מעצור נגעי עששת פעילים ללא הרדמה מקומית ומבלי להסיר עששת בכריה, ומתאים במיוחד לטיפול בנגעים אצל ילדים שאינם שיתופיים, אנשים עם מוגבלויות ומבוגרים מבוגרים.  יש לקחת בחשבון שהחיידוד השחור של הנגע המטופל עשוי להיות בעייתי מבחינה אסתטית, ועל הרופא לשוחח עם המטופל על יחס הסיכון-תועלת. כלים מניעתיים נוספים כוללים אטימת פיסורות לשיניים אחוריות בסיכון גבוה וחומרי רה-מינרליזציה מסוג CPP-ACP (קזאין פוספופפטיד – קלציום פוספט אמורפי), כגון MI Paste, המחזקים אמייל מפורק באמצעות אספקת יוני קלציום ופוספט זמינים.
מסקנות
ה-MID היא גישה אטרקטיבית לניהול עששת המקדמת מניעה על פני התערבות, במטרה להשיג בריאות פה ארוכת-טווח באמצעות אמצעים מניעתיים, לא-פולשניים, מינימלית-פולשניים או שיקומיים שמרניים.  אימוץ שגרת הערכת סיכון שיטתית, המתועדת ומעודכנת בכל ביקור, היא הבסיס לרפואת שיניים אפקטיבית ואחראית. תוכנית הטיפול לכל מטופל מבוססת על הפחתת גורמי הסיכון ועל חיזוק הגורמים המגנים, בשילוב שינוי התנהגותי – ורק לאחר מכן, במידת הצורך, על השלמתה ברפואת שיניים ניתוחית מינימלית.  כאשר הרופא מאמץ גישה זו, הוא אינו עוד מטפל בשיניים בלבד – הוא מנהל בריאות פה כרונית לאורך חיי המטופל.
ספרות
1. Ng T.C.-H., Luo B.W., Lam W.Y.-H., Baysan A., Chu C.-H., Yu O.Y. Updates on Caries Risk Assessment—A Literature Review. Dentistry Journal. 2024;12(10):312. doi:10.3390/dj12100312
2. Featherstone J.D., Crystal Y.O., Alston P., Chaffee B.W., Doméjean S., Rechmann P., et al. Evidence-Based Caries Management for All Ages—Practical Guidelines. Frontiers in Oral Health. 2021;2:657518. doi:10.3389/froh.2021.657518
3. Young D.A., Featherstone J.D., Roth J.R., et al. Caries management by risk assessment: implementation guidelines. J Calif Dent Assoc. 2007;35(11):799–805.
4. Garrocho-Rangel A., Navarro-Padilla P., Guzmán-Uribe D., Torre-Delgadillo G., Ruiz-Rodríguez S., Pozos-Guillén A. Clinical interventions for caries management through minimal intervention procedures in young children: an updated evidence-based review. Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2023;47(6):1–10. doi:10.22514/jocpd.2023.076
5. Nugent G., Lucey S., Kingston R. Minimally invasive dentistry part 2: caries risk assessment. Journal of the Irish Dental Association. 2024;July.
6. FDI World Dental Federation. FDI policy statement on minimal intervention dentistry (MID) for managing dental caries. Int Dent J. 2017;67(1):6–7.
7. Martignon S., Pitts N.B., Goffin G., et al. CariesCare practice guide: consensus on evidence into practice. Br Dent J. 2019;227(5):353–362.
8. Hallett K.B. The application of caries risk assessment in minimum intervention dentistry. Aust Dent J. 2013;58(Suppl 1):26–34.
9. Vishwanathaiah S., Patil S. Effectiveness of silver diamine fluoride (SDF) in arresting coronal dental caries in children and adolescents: a systematic review. Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2024;48(5):27–40. doi:10.22514/jocpd.2024.101
10. Schwendicke F., Splieth C., Breschi L., Banerjee A., Fontana M., Paris S., et al. When to intervene in the caries process? An expert Delphi consensus statement. Clinical Oral Investigations. 2019;23:3691–3703.
11. Ruff R.R., et al. Silver diamine fluoride vs glass ionomer sealants: results of the CariedAway cluster-randomized trial. J Public Health Dent. 2023;83:292–298.
12. Molina G., et al. Editorial: Minimal intervention dentistry for dental caries management. Frontiers in Oral Health. 2025.