הזרקות חומצה היאלורונית (HA) במרכז הפנים (midface) ובאזור הפריאורלי הן מהפרוצדורות המבוקשות ביותר, אבל גם מהרגישות ביותר: האנטומיה הווסקולרית צפופה, קיימת דינמיקה שרירית גבוהה סביב הפה, ובפריאורביטל/מיד־פייס יש מערכת לימפתית עדינה. לכן “כשלון” בהקשר הזה איננו רק תוצאה אסתטית מאכזבת, אלא רצף של תרחישים, החל מאי־סימטריה, בצקת ממושכת או “גושים”, ועד סיבוכים איסכמיים נדירים אך הרסניים.

כשלון אסתטי מוקדם מופיע לרוב כעודף/חסר נפח, קונטור לא טבעי, אי־סימטריה או שינוי גוון (למשל Tyndall), לעיתים משום שהמוצר הונח בשכבה שטחית מדי, או משום שהבצקת שלאחר הטיפול “מתחזה” לנפח ומובילה לתיקון יתר. בצקת היא תופעת לוואי שכיחה מאוד לאחר הזרקת פילרים, והאזורים שנחשבים “מועדים” במיוחד לנפיחות הם השפתיים, האזור הפריאורביטלי והאזור המאלרי.  בתוך זה, בצקת מאלרית (malar edema) אחרי טיפול באזור ה-tear trough מתוארת כסיבוך מוכר; בסקירה מצוטטת אף עבודה רטרוספקטיבית שבה כ-25% מהמטופלים פיתחו בצקת מאלרית ממושכת שנמשכה בממוצע כ-5.4 חודשים.

בפריאורל, “כשלון” אסתטי ניזון גם ממכניקה: השפתיים הן אזור נייד במיוחד, עם רירית דקה ופלורה חיידקית עשירה. בקווים מנחים לנודולות מאוחרות מצוין שהשפתיים נוטות יותר לפתח נודולות – ייתכן בשל הרירית הדקה, כמות הפלורה, או השרירים ההיפר־ניידים שעלולים לגרום ל-clumping ואף “אקסטרוזיה” של המוצר.

הכשלון החשוב ביותר, זה שאסור להחמיץ, הוא פגיעה וסקולרית/איסכמיה. כאן השאלה איננה “איך נראה”, אלא “מה הסיכון לרקמה/לעין/למערכת העצבים”. הנחיות RANZCO מדגישות שכשלון נדיר במיוחד אך אפשרי של הזרקות פילרים הוא עיוורון, לצד שבץ ואף מוות; ההיארעות מוערכת סביב 1 ל-100,000 (0.001%).  הן גם מפרטות שהאתרים בעלי הסיכון הגבוה ביותר לעיוורון הם האף, הגלבלה, המצח וקפלי הנאזולביאלי.  במקביל, מסמך קונצנזוס של CMAC מציין שעיוורון לאחר הזרקה הוא אירוע נדיר מאוד (הערכת סדר גודל דומה), אך יש להניח תת־דיווח; והוא מדגיש שהראיות לגבי טיפול “אידאלי” מוגבלות ושאין סטנדרט זהב אוניברסלי, ולכן הדגש הוא על זיהוי מוקדם, פעולות מיידיות לא פולשניות והעברה דחופה למסגרת מתאימה.

מכאן נגזרים עקרונות ניהול כשלון “בטוח”:

1). לזהות מוקדם מתי מדובר בכשלון אסתטי (שכיח) לעומת אירוע איסכמי/נוירולוגי (נדיר אך קטסטרופלי).
2). להיות ערוכים עם תרופות ופרוטוקולים כתובים, ובעיקר עם היאלורונידאז. בקובץ ACE Group מודגש שהיאלורונידאז, אף שהוא off-label לסיבוכי פילרים, הוא התרופה החשובה ביותר למי שמזריק HA, וכי ביצוע טיפולים ללא גישה מיידית להיאלורונידאז עלול להיחשב רשלנות.
3). להבין סיכונים של היאלורונידאז עצמו (נדירים אך קיימים): בקו המנחה של CMAC לשימוש בטוח בהיאלורונידאז מודגשת חשיבות תשאול אלרגיה לעקיצות דבור/צרעה (אפשרות cross-reactivity), והצורך ביכולת לזהות ולטפל באנפילקסיס, כולל זמינות אדרנלין עד להגעת עזרה.

לבסוף, כשלונות מאוחרים (שבועות–חודשים) כוללים נודולות/מסות, תגובות דלקתיות מאוחרות, זיהום/ביופילם, ולעיתים גרנולומות. בהגדרה של ACE/קווי JCAD, delayed onset nodule היא מסה נראית או נמושה סמוך לאתר ההזרקה; והספרות מציינת שכיחות של תגובות רגישות־יתר כולל נודולות סביב 0.6%–0.8% במחקר רטרוספקטיבי בן 4 שנים.  כאן “כשלון” הוא לרוב שילוב של מטופל (נטייה אימונו-ריאקטיבית), מוצר (מאפייני חלקיקים/צמיגות) ופרוצדורה (מישור/טראומה/אספסיס), ולכן גם המניעה היא רב־שכבתית: סלקציה, ציפיות, אספסיס קפדני, תיעוד, ומעקב.

רשימת ספרות

  1. RANZCO. RANZCO Guideline for Filler Blindness – 2024 (Approval date: April 2024).
  2. Walker L, Convery C, Davies E, Murray G, Croasdell B. Consensus Opinion for The Management of Soft Tissue Filler Induced Vision Loss. J Clin Aesthet Dermatol. 2021;14(12):E84–E94.
  3. Aesthetic Complications Expert Group. The Use of Hyaluronidase in Aesthetic Practice (v2.6). PDF.  King M. Management of Edema. J Clin Aesthet Dermatol. 2017;10(1):E1–E4.
  4. King M, Bassett S, Davies E, King S. Management of Delayed Onset Nodules. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(11):E1–E5.
  5. CMAC (JCAD). Guideline for the Safe Use of Hyaluronidase in Aesthetic Medicine, Including Modified High-dose Protocol.
  6. DeLorenzi C. New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events. Aesthetic Surgery Journal. 2017.
  7. Signorini M, Liew S, Sundaram H, et al. Global Aesthetics Consensus: Avoidance and Management of Complications from Hyaluronic Acid Fillers. Plast Reconstr Surg. 2016.