עידן הרפואה הדיגיטלית בסטומטולוגיה הביא עמו מהפכה בשיטות השחזור המשמרות. הדפסה תלת-ממדית ליד כיסא המטופל (Chairside 3D Printing) של שחזורי Inlay ו-Onlay מהווה את הדור הבא בטיפולי שיניים עצירים, המאפשר השלמת שחזור קבוע בפגישה אחת. טכנולוגיה זו משלבת סריקה תוך-פנית, תכנון ממוחשב והדפסה תלת-ממדית ישירה במרפאה, תוך מתן שליטה מלאה על תהליך הייצור ואיכות התוצר הסופי.

טכנולוגיית CAD/CAM בסטומטולוגיה החלה עם מערכת CEREC בשנות ה-80, שהציעה לראשונה יכולת ייצור שחזורים קרמיים בפגישה אחת באמצעות כרסום. עם זאת, טכנולוגיית הכרסום הוגבלה לחומרים קרמיים ודרשה ציוד יקר וגדול. בעשור האחרון, התפתחות מדפסות תלת-ממד מבוססות DLP (Digital Light Processing) ו-LCD והתפתחות חומרי רזין מרוכבים בעלי תכונות מכניות משופרות פתחו אפשרויות חדשות לייצור chairside של שחזורים עקיפים. מחקרים מצביעים על דיוק התאמה שולית של 50-100 מיקרון, העומד בסטנדרטים הקליניים המקובלים.

זרימת העבודה הקלינית מתחילה בהכנת השן לפי עקרונות מסורתיים: קירות התכנון בזווית 6-10 מעלות, עומק מינימלי של 1.5 מ״מ למניעת שברים, והימנעות מזוויות חדות. ההכנה צריכה לאפשר קו גמר סופרג׳ינגיבלי או isogingival למניעת דליפות שוליות ולשיפור ההיגיינה. לאחר מכן מתבצעת סריקה תוך-פנית באמצעות סורק דיגיטלי, תוך הקפדה על סריקת כל השיניים הסמוכות, השן האנטגוניסטית והנשיכה בסגירה מרכזית. מחקר של Ender ו-Mehl (2013) הראה שהדיוק של סורקים תוך-פניים הינו בטווח של עשרות מיקרונים, דיוק המאפשר ייצור שחזורים מדויקים.

שלב התכנון הדיגיטלי מאפשר שליטה מלאה על מורפולוגיית השחזור. תוכנות CAD מודרניות מציעות ספריות של צורות שיניים אנטומיות כבסיס, אותן ניתן להתאים אישית. התכנון כולל הגדרת קו גמר, עובי מינימלי של 1.5 מ״מ באזור הפונקציונלי, רווח צמנטציה של 40-80 מיקרון, ומגעים אוקלוזליים מאוזנים. מערכות CAD מתקדמות כוללות בדיקת התנגשויות, סימולציה של תנועות הלסת ואנליזה של כוחות הלעיסה. לאחר השלמת התכנון, הקובץ הדיגיטלי נשלח למדפסת התלת-ממדית.

מדפסות DLP ו-LCD מבוססות על פילמור שכבתי של רזין פוטו-פולימרית באמצעות אור UV. עובי שכבה טיפוסי הוא 50-100 מיקרון, תוך זמן הדפסה של 20-40 דקות למספר שחזורים בו-זמנית. לאחר ההדפסה, השחזור עובר שטיפה באלכוהול איזופרופיל להסרת רזין שלא התקשה, ולאחר מכן חיזוק נוסף במכשיר UV לפילמור מלא. מחקרים על דיוק שחזורי inlay/onlay מודפסים מראים התאמה שולית ופנימית בטווח הקליני המקובל של 50-100 מיקרון.

חומרי ההדפסה המודרניים לשחזורים קבועים מבוססים על רזינים פוטו-פולימריים מרוכבים, המכילים מטריצה אורגנית ומילוי קרמי אנאורגני בריכוז של 60-70% במשקל. החומרים מתאפיינים בחוזק כיפוף של 120-180 MPa, קשיחות של 8-12 GPa ועמידות לבלאי משופרת. מחקר של Alharbi ועמיתיו (2022) השווה בין חומרי הדפסה שונים ומצא כי חומרים עם אחוז מילוי גבוה מציגים עמידות לבלאי הדומה לחומרי מילוי מרוכבים קונבנציונליים. עם זאת, חומרי הדפסה עדיין אינם משיגים את החוזק של קרמיקה מסורתית כגון זירקוניה או lithium disilicate, ולכן יש להימנע משימוש בהם באזורים עם עומס אוקלוזלי גבוה במיוחד.

לאחר ההדפסה והפוליש, מתבצעת התאמה פנימית וחיצונית של השחזור. נקודות מגע מתוקנות בעזרת נייר ארטיקולציה, תוך הקפדה על שמירת נקודות מגע פרוקסימליות וקו גמר סגור. חשוב לבדוק את ההתאמה השולית תחת הגדלה, כאשר רווח מקסימלי מקובל הוא 120 מיקרון. הצמנטציה מתבצעת לפי פרוטוקול אדהסיבי סטנדרטי: תחיכה של אמייל ודנטין בחומצה פוספורית 37%, יישום מערכת הדבקה, ושימוש בצמנט רזין מרוכב. השחזור עובר טיפול פנים באמצעות Sandblasting עם Al₂O₃ 50 מיקרון ויישום סילאן לפני ההדבקה.

היתרונות הקליניים של זרימת העבודה החד-פגישתית כוללים קיצור משמעותי של זמן הטיפול (פגישה אחת של 90-120 דקות במקום שתי פגישות), ביטול התרשמויות קונבנציונליות, אין צורך במכתשים זמניים, ושליטה מלאה על התהליך. מחקר של Zimmermann ועמיתיו (2019) בחן את שביעות רצון המטופלים מטיפולים דיגיטליים בפגישה אחת ומצא רמת שביעות רצון גבוהה. בנוסף, ההדפסה chairside מציעה חיסכון כלכלי בטווח הארוך עקב הפחתת עלויות מעבדה חיצונית.

עם זאת, קיימים מספר אתגרים ומגבלות: עלויות ציוד ראשוניות של 20,000-40,000 דולר, עקומת למידה הדורשת הכשרה מקצועית, מגבלות חומרים שאינם משיגים את חוזק הקרמיקה המסורתית, ומבחר גוונים מוגבל יותר. לכן, מומלץ להשתמש בטכנולוגיה זו במקרים מתאימים: Inlays ו-Onlays קטנים עד בינוניים בשיניים אחוריות, מטופלים עם אוקלוזיה מאוזנת וללא ברוקסיזם חמור, ושיניים עם מספיק מבנה שיניים נותר לתמיכה בשחזור. יש להימנע ממקרים עם ברוקסיזם חמור, Onlays המחליפים קאספ שלם או יותר, ושיניים עם נזק דנטינלי נרחב.

מחקרים קליניים על שחזורים מודפסים מראים תוצאות מבטיחות. מחקר של Reymus ועמיתיו (2020) בחן את חוזק השבר של שחזורים קבועים מודפסים בהשוואה לכרסום ומצא תוצאות דומות. מחקרים נוספים הראו שהדיוק השולי של שחזורים מודפסים ומכורסמים דומה ונמצא בטווח הקליני המקובל. שיעורי ההצלחה של שחזורי inlay/onlay מודפסים במעקב קצר-בינוני מצביעים על ביצועים קליניים טובים, כאשר הגורמים העיקריים לכישלון הם chipping, שבר שחזור וקאריס משנית.

בהשוואה לכרסום CAD/CAM, הדפסה תלת-ממדית מציעה עלות נמוכה יותר (כ-50% פחות), אפשרות להדפיס מספר שחזורים בו-זמנית, פחות בזבוז חומר (הדפסה אדיטיבית מול כרסום סובטרקטיבי), ורמת רעש נמוכה יותר. עם זאת, כרסום עדיין מעניק יתרון משמעותי בחוזק החומר ובמבחר הקרמיקות הזמינות. המודל האידיאלי משלב את שתי הגישות: שימוש בהדפסה chairside למקרים פשוטים ובינוניים, ושליחה למעבדה חיצונית או כרסום למקרים מורכבים עם דרישות אסטטיות גבוהות.

לסיכום, הדפסה תלת-ממדית chairside של שחזורי Inlay ו-Onlay מהווה אלטרנטיבה יעילה וקלינית-מוכחת לזרימת עבודה מעבדתית מסורתית. הטכנולוגיה מציעה שילוב ייחודי של דיוק, מהירות ושליטה קלינית, תוך קיצור משמעותי של זמן הטיפול ושיפור שביעות רצון המטופל. המפתח להצלחה כולל הכשרה מקצועית מעמיקה, השקעה בציוד איכותי, הקפדה על פרוטוקולים דיגיטליים מדויקים, ובחירה נבונה של מקרים מתאימים. הטכנולוגיה עדיין מתפתחת, ובעתיד הקרוב צפויים שיפורים משמעותיים בחוזק החומרים, במהירות ההדפסה ובאפשרויות האסטטיות.

רשימת ספרות 

1. Alharbi N, Osman R, Wismeijer D. Effects of build direction on the mechanical properties of 3D-printed complete coverage interim dental restorations. J Prosthet Dent. 2022;127(3):422-428.

2. Ender A, Mehl A. Influence of scanning strategies on the accuracy of digital intraoral scanning systems. Int J Comput Dent. 2013;16(1):11-21.

3. Goujat A, Abouelleil H, Colon P, Jeannin C, Pradelle N, Seux D, Grosgogeat B. Marginal and internal fit of CAD-CAM inlay/onlay restorations: a systematic review of in vitro studies. J Prosthet Dent. 2019;121(4):590-597.

4. Reymus M, Fabritius R, Keßler A, Hickel R, Edelhoff D, Stawarczyk B. Fracture load of 3D-printed fixed dental prostheses compared with milled and conventionally fabricated ones. J Prosthet Dent. 2020;124(5):611-619.

5. Revilla-León M, Özcan M. Additive manufacturing technologies used for processing polymers: current status and potential application in prosthetic dentistry. J Prosthodont. 2019;28(2):146-158.

6. Schweiger J, Edelhoff D, Güth JF. 3D printing in digital prosthetic dentistry: An overview of recent developments in additive manufacturing. J Clin Med. 2021;10(9):2010.

7. Zimmermann M, Koller C, Rumetsch M, Ender A, Mehl A. Precision of guided scanning procedures for full-arch digital impressions in vivo. J Orofac Orthop. 2019;80(6):275-283.