נגעים בחלל הפה מהווים חלק משמעותי מהמקרים הקליניים שמטופלים במרפאת השיניים. זיהוי מדויק ומוקדם של נגעים אלו חיוני לטיפול יעיל ולמניעת סיבוכים. מאמר זה סוקר את הנגעים השכיחים ביותר בחלל הפה, מציג גישה שיטתית לאבחון דיפרנציאלי ומתאר את אפשרויות הטיפול העדכניות.
רופא השיניים נמצא בעמדה ייחודית לזיהוי מוקדם של פתולוגיות בחלל הפה. הבנה מעמיקה של הביטויים הקליניים השונים של נגעים נפוצים מאפשרת אבחון מהיר וטיפול הולם. נגעים אלו ניתנים לסיווג לשלוש קטגוריות עיקריות: נגעים שפירים הכוללים נגעי רקמה רכה וקשה ונגעים דלקתיים, נגעים עם פוטנציאל ממאיר כגון לויקופלקיה ואריתרופלקיה, ונגעים ממאירים כמו קרצינומה של תאי קשקש וסרקומות שונות.
כיבי אפטה מהווים את הסיבה השכיחה ביותר לכיבים בחלל הפה. הם מופיעים כנגעים כואבים, עגולים או אליפטיים עם בסיס צהבהב ועליון דלקתי אדום. ניתן לחלקם לשלוש קטגוריות: אפטה מינורית בקטר עד 1 ס”מ המחלימה תוך שבועיים, אפטה מייג’ורית בקטר מעל 1 ס”מ המחלימה תוך 2-6 שבועות, ואפטה הרפטיפורמית המופיעה כמקבצים של כיבים קטנים. הטיפול כולל אמצעים סימפטומטיים כמו אנטיהיסטמינים מקומיים ומשככי כאבים, קורטיקוסטרואידים מקומיים, ובמקרים חמורים טיפול סיסטמי בקורטיקוסטרואידים.
הרפס סימפלקס הוא זיהום ויראלי הגורם לנגעים שלפוחיתיים הופכים לכיבים רדודים. במקרה של זיהום ראשוני, הוא יכול להיות מלווה בחום וחולשה כללית. חשוב להבדיל בין הרפס לכיבי אפטה – הרפס מופיע בדרך כלל על רקמות קרטיניות כמו החיך הקשה והחניכיים, בעוד שאפטה מופיעה על רקמות רכות. הטיפול כולל אציקלוביר מקומי או סיסטמי, ואלאציקלוביר לטיפול סיסטמי, לצד טיפול תומך במשככי כאבים ושמירה על הגיינה מתאימה.
קנדידה בחלל הפה היא זיהום פטרייתי המופיע במספר צורות. הצורה הפסאודומממברנוזית מתאפיינת ברובד לבן הניתן למחיקה, הצורה האריתמטוזית באזורים אדומים חלקים, והצורה הכרונית היפרפלסטית בכתמים לבנים שאינם נמחקים. גורמי הסיכון כוללים מערכת חיסונית מופחתת, טיפול באנטיביוטיקה, סוכרת לא מאוזנת ושימוש בתותבות. הטיפול מתבסס על ניסטטין מקומי, פלוקונזול סיסטמי במקרים חמורים, וטיפול בגורמים הבסיסיים.
לויקופלקיה מוגדרת ככתם או רובד לבן בחלל הפה שאינו ניתן למחיקה ואינו מיוחס לגורם אחר. זהו נגע פרה-ממאיר עם פוטנציאל של 3-17% להתפתח לקרצינומה. חשיבות מיוחדת יש להעלאת חשד במקרים של לויקופלקיה לא הומוגנית, מיקום בקצה הלשון או רצפת הפה, והיסטוריה של עישון וצריכת אלכוהול. הטיפול כולל ביופסיה לאישור האבחנה, הסרת גורמי גירוי, כריתה במקרים מסוימים ומעקב קבוע.
אריתרופלקיה מתאפיינת בכתם אדום קטיפתי שאינו מיוחס לגורם דלקתי. למרות שהיא נדירה יותר מלויקופלקיה, יש לה פוטנציאל ממאיר גבוה יותר המגיע עד 90%. במקרים אלו נדרשת ביופסיה דחופה, הפנייה מיידית לאונקולוג וכריתה רדיקלית.
לישן חד הוא מחלה דלקתית כרונית המופיעה במספר צורות: רשתי עם פסים לבנים ברקמה, אטרופי עם אזורים אדומים דקים, וכיבי עם כיבים כרוניים. הטיפול מתבסס על קורטיקוסטרואידים מקומיים, אימונומודולטורים ומעקב קבוע בשל פוטנציאל ממאיר נמוך.
פיברומה פריפרית היא גידול שפיר של החניכיים, בדרך כלל כתגובה לגירוי כרוני. היא מופיעה כצמיחה ורודה-אדומה, לרוב ללא כאב. הטיפול כולל כריתה כירורגית, הסרת גורמי הגירוי ובדיקה היסטופתולוגית. גרנולומה פיוגנית, למרות השם המטעה, אינה זיהומית ואינה גרנולומה אמיתית. היא מופיעה כצמיחה אדומה, רכה, בעלת נטייה לדימום. הטיפול דורש כריתה כירורגית קמפלטה, קטרזציה של הבסיס וטיפול בגורמי הגירוי.
הגישה השיטתית לאבחון מתבססת על בדיקה קלינית מקיפה הכוללת אנמנזה מפורטת על משך הנגע, כאב או חוסר תחושה, שינויים בגודל ובמראה והיסטוריה של טבק ואלכוהול. הבדיקה הפיזיקלית כוללת בדיקה ויזואלית של כל חלל הפה, מישוש של הנגע והצוואר ותיעוד צילומי. בדיקות משלימות כוללות ביופסיה במקרים חשודים, תרבית במקרה של חשד לזיהום ובדיקות דם במקרים מסוימים.
אינדיקציות לביופסיה כוללות כל נגע החשוד כממאיר, נגעים שאינם מגיבים לטיפול שמרני, שינוי במראה נגע קיים ונגעים עם מאפיינים לא טיפוסיים. עקרונות הטיפול כוללים טיפול שמרני המבוסס על הסרת גורמי גירוי ושיפור הגיינת הפה, התערבות כירורגית במקרים הדורשים ביופסיה או כריתה, ומעקב קבוע עם תיעוד מדויק ובקרה היסטולוגית.
המניעה מתמקדת בהתמודדות עם גורמי הסיכון המרכזיים כמו עישון וצריכת אלכוהול, גירוי מכני כרוני, הגיינת פה לקויה ומחלות רקע. ההמלצות למניעה כוללות הפסקת עישון, מגבלה על צריכת אלכוהול, שיפור הגיינת הפה ותיקון גורמי גירוי מכניים.
הפנייה לייעוץ נוסף נדרשת במקרים של חשד לנגע ממאיר, נגעים המתפשטים במהירות או תסמינים סיסטמיים נלווים כהפנייה דחופה. הפנייה רגילה מתאימה לנגעים שאינם מגיבים לטיפול, צורך בביופסיה או מקרים מורכבים הדורשים התמחות.
התמודדות יעילה עם נגעים בחלל הפה דורשת שילוב של ידע תיאורטי, ניסיון קליני וגישה שיטתית. הזיהוי המוקדם והטיפול ההולם של נגעים אלו יכולים למנוع סיבוכים חמורים ולשפר את איכות החיים של המטופלים. חשוב לזכור כי במקרה של ספק, עדיף להפנות לייעוץ נוסף מאשר להתעלם מנגע חשוד.
—–
רשימת ספרות
1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Chi AC. Oral and Maxillofacial Pathology. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2016.
2. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RC. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations. 7th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2017.
3. Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine: The Basis of Diagnosis and Treatment. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 2013.
4. Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der Waal I. Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J Oral Pathol Med. 2007;36(10):575-580.
5. van der Waal I. Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa; terminology, classification and present concepts of management. Oral Oncol. 2009;45(4-5):317-323.
6. Arduino PG, Surace A, Carbone M, et al. Outcome of oral dysplasia: a retrospective hospital-based study of 207 patients with a long follow-up. J Oral Pathol Med. 2009;38(6):540-544.
7. Lodi G, Sardella A, Bez C, Demarosi F, Carrassi A. Systematic review of randomized trials for the treatment of oral leukoplakia. J Dent Educ. 2002;66(8):896-902.
8. Holmstrup P, Vedtofte P, Reibel J, Stoltze K. Long-term treatment outcome of oral premalignant lesions. Oral Oncol. 2006;42(5):461-468.
9. Scully C, Bagan J. Oral squamous cell carcinoma: overview of current understanding of aetiopathogenesis and clinical implications. Oral Dis. 2009;15(6):388-399.
10. Tanaka T, Tanaka M, Tanaka T. Oral carcinogenesis and oral cancer chemoprevention: a review. Patholog Res Int. 2011;2011:431246.
11. Reichart PA, Philipsen HP. Oral erythroplakia – a review. Oral Oncol. 2005;41(6):551-561.
12. Fedele S. Diagnostic aids in the screening of oral cancer. Head Neck Oncol. 2009;1:5.
13. Cheng YS, Gould A, Kurago Z, et al. Diagnosis of oral lichen planus: a position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016;122(3):332-354.
14. Edgar NR, Saleh D, Miller RA. Recurrent Aphthous Stomatitis: A Review. J Clin Aesthet Dermatol. 2017;10(3):26-36.
15. Fatahzadeh M, Schwartz RA. Human herpes simplex virus infections: epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management. J Am Acad Dermatol. 2007;57(5):737-763.