היעילות של מתן מערכתי של אנטיביוטיקה כתוספת לטיפול כירורגי של פרי-אימפלנטיטיס

מחברי המאמר מציינים, כי מתן מרשמי אנטיביוטיקה לטיפול באופן מערכתי למניעת סיבוכים לאחר ניתוח ו/או לשם תוצאות ניתוחיות מועילות נותר נושא שנוי במחלוקת במשך עשרות שנים. הפרוטוקולים המקוריים להנחת שתלים דגלו באופן דוגמטי וכקונצנזוס במתן טיפול פרופילקטי אנטיביוטי והארכת הטיפול האנטיביוטי במהלך התקופה שלאחר הניתוח. בסקירה שיטתית שפורסמה לאחרונה, סוכם כי אין תועלת בטיפול מונע אנטיביוטי על הישרדות ההשתלה בניתוחי השתלה לא מסובכים במתרפאים בריאים. פרי-אימפלנטיטיס הינו מצב פתולוגי המתרחש ברקמות המקיפות את השתלים הדנטליים, המאופיין על ידי דלקת של הרירית סביב השתל ולאחר מכן אובדן מתקדם של העצם האלבאולרית. מצב זיהומי זה משפיע על כשניים מתוך עשרה מתרפאים ובהינתן ההערכה שכ-12 מיליון שתלים מוחדרים מדי שנה ברחבי העולם על ידי מספר הולך וגדל של קלינאים בעלי מומחיות שונה, קיים חשש כי פרי-אימפלנטיטיס מהווה סיבוך הולך וגובר ברפואת השיניים. בתלות בהגדרת המקרה המיושמת, שכיחות פרי-אימפלנטיטיס נעה בין 22-10 אחוזים ברמת השתל לבין 45-22 אחוזים ברמת המתרפא. בדרך כלל, התפתחות של המחלה מופיעה במהלך השנים הראשונות לאחר שהשתל מועמס באופן תפקודי. ישנו מספר רב של פרוטוקולים לטיפול מומלץ בפרי-אימפלנטיטיס, כולל גישה לא ניתוחית, גישה כירורגית וגישות משולבות. טיפול בלתי ניתוחי בלבד הראה תוצאות בלתי צפויות, בעוד שנתונים ארוכי טווח של תוצאות לאחר טיפול כירורגי מציגים רק עלייה קטנה ברמת העצם. גישה ניתוחית נחשבת חלק חיוני מהטיפול עם השפעה מעכבת על התקדמות פרי-אימפלנטיטיס. עדיין לא זוהה פרוטוקול של "תקן זהב" ברחבי האוכלוסייה הכללית או בקבוצות מתרפאים ספציפיות. סקרים שנערכו בקרב מומחים בפריודונטיה באוסטרליה, בריטניה וארצות הברית מאשרים היעדר קונצנזוס ופרוטוקולים טיפוליים מתוקננים. במשך עשרות שנים, ההנחה הייתה כי ניתן לאמץ פרוטוקולים והנחיות בהם נעשה שימוש בטיפול במחלות החניכיים לשם הטיפול בפרי-אימפלנטיטיס.

המחברים מדגישים, כי במבוגרים בריאים מבחינה מערכתית הסובלים ממחלת החניכיים, השימוש הנוסף באנטיביוטיקה מערכתית בעקבות ניתוח החניכיים אינו מוצדק עקב הסיכון הקל בלבד במצב זיהומי. שימוש באנטיביוטיקה מערכתית כחלק מטיפולי החניכיים מומלץ רק במקרים של מתרפאים עם פגיעה חיסונית או במקרים של מחלת חניכיים אגרסיבית או שאינה מגיבה לטיפול. באופן מפתיע, רוב הפרוטוקולים של הטיפול הניתוחי בפרי-אימפלנטיטיס מציעים שימוש משלים של אנטיביוטיקה מערכתית לפגיעה בחיידקים ספציפיים. טיעון נוסף לשימוש משלים כזה הוא שזיהומי פרי-אימפלנטיטיס אינם מוגבלים לתאי רקמת החיבור ועלולים להתפשט לאזור מח העצם.

בשל מגוון החיידקים הקיימים בנגעים של פרי-אימפלנטיטיס, ייתכן שיש צורך בשימוש באנטיביוטיקה רחבת טווח. החסרונות הם לא רק בסיכון המוגבר לשינוי במיקרופלורה הנורמלית המגינה ואף בזיהומי-על ותגובות אלרגיות, אלא גם בהעצמת העמידות לאנטיביוטיקה. הם מדגישים כי מכיוון שנראה שקיים חוסר בניסויים קליניים מבוקרים להערכת היעילות של טיפול אנטי-מיקרוביאלי מערכתי כתוספת לטיפול הכירורגי בפרי-אימפלנטיטיס, ההשפעה הנוספת על התוצאה הינה מוטלת בספק. התיעוד המדעי הדל, יחד עם מחסור בהנחיות לטיפול, עלולים להוביל לשימוש מופרז באנטיביוטיקה במהלך הטיפול הכירורגי בפרי-אימפלנטיטיס.

מטרה

הסקירה השיטתית הנוכחית נערכה על מנת לספק מידע על טיפול אנטיביוטי משלים באמצעות בדיקת הספרות המדעית הזמינה בגישה דו-שלבית, המורכבת מהערכה איכותית של סקירות שיטתיות רלוונטיות ובדיקה של מחקרים ראשוניים על מנת להעריך באופן ביקורתי את היעילות של מתן אנטיביוטיקה מערכתית כתוספת לטיפול כירורגי של פרי-אימפלנטיטיס. החוקרים ערכו חיפוש שיטתי של הספרות בארבעה מאגרי מידע אלקטרוניים (MEDLINE, The Cochrane Library, EMBASE ו- (Web of Science לגילוי מחקרים אקראיים מבוקרים, מחקרי עוקבה, מחקרי מקרה-בקרה וסקירות שיטתיות המדווחות על טיפול כירורגי בפרי-אימפלנטיטיס, עם וללא טיפול אנטיביוטי סיסטמי נלווה. הסקירות השיטתיות והמחקרים הראשוניים שנכללו הוערכו באופן איכותי באמצעות אמצעי ההערכה של AMSTAR ו-GRADE בהתאמה. לא נקבעו הגבלות לתאריך הפרסום, כתב העת או השפה.

בחיפוש בספרות נמצאו 681 מאמרים אשר מתוכם שבע סקירות שיטתיות ושני מחקרים ראשוניים בלבד ענו על הקריטריונים להכללה. ארבע מתוך השבע כללו סקירות שיטתיות, אשר הגיעו למסקנה שלא קיימות ראיות לשימוש באנטיביוטיקה מערכתית לשיפור התוצאות הקליניות בטיפול כירורגי של פרי-אימפלנטיטיס. בסקירה אחת לא נעשתה הערכה של רמת הראיות ובאחרת לא צוינה בבירור כל השפעה מועילה, בעוד אחת דיווחה על השפעה משלימה מוגבלת. יתרה מכך, שני המחקרים הראשוניים שנכללו לא הראו תועלת משמעותית לטווח ארוך של שימוש משלים של מתן אנטיביוטיקה מערכתית. עם זאת, מחקר אחד דיווח על אפקט משלים לטווח קצר בקרב מתרפאים בעלי שתלים עם פני שטח שעברו מודיפיקציה. לא בוצעה מטה-אנליזה, בשל ההטרוגניות בתכנון המחקרים, המספר הנמוך של מחקרים ראשוניים שנכללו וציון ההטיה.

מסקנת מחברי המאמר היא, כי השימוש באנטיביוטיקה הניתנת באופן מערכתי כתוספת להתערבויות כירורגיות במצבי פרי-אימפלנטיטיס לא ניתן להצדקה כחלק מפרוטוקול טיפול סטנדרטי. לדבריהם, בעיה נפוצה היא היעדר קריטריונים לאבחנה אחידה לפרי-אימפלנטיטיס, מידע לקוי על מאפייני המתרפא, היעדר ניסויים אקראיים מבוקרים לטווח ארוך באיכות גבוהה, והצהרה של המחברים על קיום של ניגוד עניינים.

Øen M, Leknes KN, Lund B, et al. The efficacy of systemic antibiotics as an adjunct to surgical treatment of peri‑implantitis: A systematic review. BMC Oral Health (2021). doi.org/10.1186/s12903-021-02020-1