טומוגרפיה ממוחשבת בקרן חרוטית (CBCT) מהווה מהפכה בדימות אנדודונטית, ומציעה יכולת ניווט אנטומי תלת-ממדי מדויק במישורים הוולומטריים השונים – סגיטלי, קורונלי ואקסיאלי. טכנולוגיה זו מתגברת על מגבלות רבות של רדיוגרפיה קונבנציונלית ומתרגמת לדיוק רב בזיהוי פתולוגיות ומצבים אנדודונטיים. התיאור המדויק של רקמות השיניים והפריאפיקליות ושל מערכת תעלת השורש חיוני לאבחון, תכנון טיפול ומעקב באנדודונטיה. יישום טכניקות הדמיה המאפשרות תצפית מדויקת של מבנים אלו, מבחינת רגישות וספציפיות, היה קבוע בהתפתחות הטיפול האנדודונטי. למרות שכיום, דימות פריאפיקלי דו-ממדי קונבנציונלי המשמש בשילוב עם הערכה קלינית ממשיך להיות הסטנדרט, מגבלות מרובות כגון דחיסת אנטומיה תלת-ממדית, עיוות גאומטרי, רעש אנטומי ופרספקטיבה זמנית – מהותיות לטבע הדימות הדו-ממדי, ואשר יכולות להשפיע ישירות על תוצאת הטיפול האנדודונטי – הוקמו היטב בספרות המדעית.

מערכת CBCT משתמשת בגאנטרי מסתובב עליו מקובעים מקור קרני רנטגן וגלאי. מקור פירמידלי או חרוטי-צורה של קרינה מייננת מופנה דרך מרכז אזור העניין אל גלאי רנטגן שטחי בצד הנגדי של המטופל. מקור הרנטגן והגלאי מסתובבים סביב פולקרום קבוע בתוך אזור העניין, ולוכדים מספר רב של תמונות במהלך סיבוב אחד. תמונות אלו משמשות לבניית ייצוג תלת-ממדי של האזור הנסרק, המאפשר לקלינאי לדמיין את האזור בדיוק חסר תקדים. האפשרות לנווט במישורים הוולומטריים הקונבנציונליים – אקסיאלי, סגיטלי וקורונלי – ובמישורים אלטרנטיביים מרובים, אשר במקביל מתורגמת לרגישות גבוהה יותר לזיהוי פתולוגיות ומצבים אנדודונטיים, אפשרה ל-CBCT לרכוש תפקיד דומיננטי בניתוח של מבנים דנטו-מקסילופציאליים.

פרמטרי הרכישה של CBCT משפיעים באופן משמעותי על איכות התמונה ועל מנת הקרינה. שדה הראייה (FOV) הוא אחד הפרמטרים הקריטיים ביותר – ככלל, ככל ששדה הסריקה קטן יותר, כך גבוהה יותר הרזולוציה המרחבית של התמונה, נמוכה יותר מנת הקרינה וקצר יותר זמן הרקונסטרוקציה. לכן, שדות ראייה קטנים (LFOV) מומלצים לאבחון וטיפול באנדודונטיה, שכן הם מפחיתים את נפח הרקמות החשופות לקרינה וגם את פיזור הקרן, ומשפיעים לטובה על איכות התמונות. גודל הווקסל מהווה גורם נוסף בעל חשיבות, כאשר ווקסלים קטנים יותר (בטווח של 0.076-0.125 מ"מ) מספקים רזולוציה מרחבית גבוהה יותר, חיונית להדמיה מדויקת של מערכת תעלת השורש והאנטומיה המורכבת שלה. פרמטרים נוספים כמו קירבנולטז (kVp) וזרם צינור (mA) משפיעים על חדות התמונה ומנת הקרינה, ודורשים איזון קפדני בין איכות אבחנתית לחשיפת קרינה.

היישומים הקליניים של CBCT באנדודונטיה נרחבים ומגוונים. באבחון, CBCT מאפשרת זיהוי של נגעים פריאפיקליים עם רגישות משופרת משמעותית לעומת רדיוגרפיה דו-ממדית. מחקרים הראו שונות משמעותית בין בוחנים שונים בהערכת ריפוי נגעים פריאפיקליים באמצעות צילומי רנטגן דו-ממדיים, מה שמדגיש את החשיבות של דימות תלת-ממדי מדויק. CBCT מאפשרת גם הדמיה מדויקת של שברי שורש, סדקים ורזורפציות שקשה או בלתי אפשרי לזהות ברדיוגרפיה קונבנציונלית, והערכה של אנטומיה מורכבת של תעלות, כולל תעלות מבוטלות, תצורות C-shaped, ואנטומיות שורש חריגות אחרות.

בתכנון טיפול, CBCT מספקת מידע חיוני להערכה מדויקת של אורך שורש ומורפולוגיה, הדמיה של קרבה למבנים אנטומיים קריטיים כמו הסינוס המקסילרי ותעלות נוירו-וסקולריות, וזיהוי תעלות נוספות טרום-טיפול. יכולות אלו מאפשרות לאנדודונטיסטים לגבש תוכניות טיפול מדויקות המותאמות לצרכים הייחודיים של כל מטופל. במהלך הטיפול עצמו, הדמיה אינטרא-אופרטיבית ב-CBCT יכולה לאשר את הכיוון והמיקום של הכנת גישה, לספק הדרכה במקרים מורכבים של כלים שבורים או אבני עיסה, ולסייע בניווט באנטומיה מאתגרת. בהערכת תוצאות טיפול, CBCT מציעה הערכה מדויקת של איכות אובטורציה, זיהוי של חללים, מילוי יתר או קצר, ומעקב אחר ריפוי נגעים פריאפיקליים לאורך זמן.

האגודה האמריקאית לאנדודונטיסטים (AAE) והאקדמיה האמריקאית לרדיולוגיה אוראלית ומקסילופציאלית (AAOMR) פיתחו הנחיות מבוססות-ראיות לשימוש ב-CBCT באנדודונטיה. ההנחיות, שפורסמו לראשונה ב-2015 ועודכנו מאז, מדגישות שימוש סלקטיבי במקרים שבהם מידע תלת-ממדי צפוי לספק ערך מוסף מעבר לדימות תוך-פה קונבנציונלית. ההנחיות מבהירות כי דימות CBCT אינה מחליפה את הרדיוגרפיה התוך-פה, וכי דימות תוך-פה לעיתים קרובות מספקת מספיק, ו-CBCT אינה מוסיפה לקבלת החלטות קלינית בכל מקרה אנדודונטי. עקרון ALARA (נמוך ככל האפשר באופן סביר – As Low As Reasonably Achievable) הוא מרכזי בהנחיות, ומדגיש את החשיבות של מזעור חשיפת קרינה על ידי שימוש בשדה הראייה הקטן ביותר המתאים למשימה הקלינית, והגבלת השימוש ב-CBCT למצבים בהם היא צפויה להשפיע על האבחון או תכנון הטיפול.

מחקר שנערך לאחרונה בקליניקה לתארים מתקדמים באנדודונטיה באוניברסיטת קליפורניה, לוס אנג'לס, בדק את השפעת CBCT שנרשם כראוי על החלטות אבחון וטיפול אנדודונטי. המחקר מצא כי דימות CBCT תרמה בעיקר להחלטות טיפול ולא לקביעות אבחנתיות, ואימת את השימוש בהנחיות AAE-AAOMR לרישום דימות CBCT להערכות אנדודונטיות. תוצאות אלו מדגישות את הערך של יישום מושכל של CBCT בהתבסס על הנחיות מבוססות-ראיות, ומספקות תמיכה להמשך שימוש בפרוטוקולי בחירת מקרה קפדניים.

התפתחות מרגשת בשנים האחרונות היא אינטגרציה של בינה מלאכותית (AI) בפרשנות תמונות CBCT. פלטפורמות מונעות AI כמו Diagnocat הראו דיוק אבחנתי גבוה בהערכת תוצאות טיפול אנדודונטי באמצעות תמונות CBCT. במחקר שנערך לאחרונה, פלטפורמת ה-AI הפגינה ציונים מושלמים לזיהוי נוכחות מילוי (דיוק 100%), ובעות חזקות להערכת אובטורציה נאותה (דיוק 84.1%), צפיפות נאותה (דיוק 95.5%), מילוי יתר (דיוק 95.5%), ומילוי קצר (דיוק 95.5%). התוצאות מצביעות על הפוטנציאל של פלטפורמות AI כאלו להפוך לכלים בעלי ערך ברדיולוגיה דנטלית, המסייעים לקלינאים בפרשנות תמונות מדויקת ויעילה יותר. עם זאת, יש לציין כי הביצועים של AI לזיהוי חללים במילוי (דיוק 88.6%) הדגישו תחומים לשיפור, ומחקר נוסף נדרש לחידוד האלגוריתמים והרחבת היישומים.

למרות היתרונות המשמעותיים, לטכנולוגיית CBCT יש מגבלות שיש לקחת בחשבון. ארטיפקטים יכולים להיגרם ממספר מקורות, כולל המטופל (תנועה), הסורק (כיול לא מדויק), ארטיפקטים ספציפיים למערכת CBCT (ממוצע נפח חלקי, דגימת חסר, אפקט הקרן החרוטית), וארטיפקטים של קרן רנטגן הנובעים מהטבע הפוליכרומטי של קרן ההקרנה, המביא להתקשות קרן. נוכחות של שחזורים דנטליים, כולל שחזורים רטרוגרדיים הממוקמים אפיקלית, בשדה הראייה יכולה להוביל לארטיפקטים של פסים חמורים. מגבלה נוספת היא רזולוציית הניגודיות – תמונות CBCT מקסילופציאליות חסרות כיום יכולת לתעד שינויים עדינים בהנחתה על פני טווח רחב של רדיודנסיות רקמות, מה שעלול להיות חשוב באנדודונטיה להבחנה בין טיפולים והחלפות שונות.

לסיכום, CBCT הופכת לכלי חיוני באבחון ותכנון טיפול אנדודונטי מורכב. היכולת לדמיין מבנים תלת-ממדיים ללא עיוות, לנווט במישורים מרובים, ולהעריך אנטומיה ופתולוגיה בדיוק חסר תקדים השפיעה באופן משמעותי על הפרקטיקה האנדודונטית המודרנית. שימוש מושכל ומבוסס הנחיות משפר את קבלת ההחלטות הקלינית תוך מזעור חשיפת קרינה מיותרת. כאשר פלטפורמות AI ממשיכות להתפתח ולהשתפר, הן עשויות לשפר עוד יותר את הדיוק האבחנתי והיעילות הקלינית, מה שהופך את CBCT לכלי אפילו רב-עוצמה יותר בארסנל האנדודונטי. עתיד דימות CBCT באנדודונטיה נראה מבטיח, עם התקדמויות מתמשכות בטכנולוגיה, אלגוריתמי AI, ופרוטוקולים קליניים שצפויים לשפר עוד יותר את טיפול המטופלים ותוצאות הטיפול.

רשימת ספרות

1. Ríos-Osorio N, Quijano-Guauque S, Briñez-Rodríguez S, et al. Cone-beam computed tomography in endodontics: from the specific technical considerations of acquisition parameters and interpretation to advanced clinical applications. Restor Dent Endod. 2024;49(1):e1.
2. Patel S, Durack C. Cone beam computed tomography in Endodontics. Br Dent J. 2012;214(3):133-140.
3. Patel S, Dawood A, Whaites E, Pitt Ford T. New dimensions in endodontic imaging: part 2. Cone beam computed tomography. Int Endod J. 2009;42(6):463-475.
4. Chugal N, Assad H, Markovic D, Mallya SM. Applying the American Association of Endodontists and American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology guidelines for cone-beam computed tomography prescription. J Am Dent Assoc. 2024;155(1):48-58.
5. AAE and AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone Beam Computed Tomography in Endodontics 2015 Update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;120(4):508-512.
6. Dioguardi M, Dello Russo C, Scarano F, et al. Endodontic Treatment Outcomes in Cone Beam Computed Tomography Images—Assessment of the Diagnostic Accuracy of AI. J Clin Med. 2024;13(14):4116.
7. Cheung MC, Peters OA, Parashos P. Global cone-beam computed tomography adoption, usage and scan interpretation preferences of dentists and endodontists. Int Endod J. 2024;57(2):133-145.