גורמי סיכון וייצוג קליני המעידים על שבר שורש אנכי בשיניים שטופלו אנדודונטית

שבר שורש אנכי (VRF) מוגדר כשבר לאורך ציר השורש של שן, שיכול להופיע כשבר לא שלם (המערב רק היבט אחד של השורש) או כשבר שלם (הנמשך מצד אחד של השורש לצד הנגדי). בשלבים מאוחרים עלול שבר בשורש להתפתח ולגרום לשן להתפצל, מצב המאופיין על ידי הפרדה של שני חלקי השורש. ללא כל ספק, שבר הוא אחד האירועים המתסכלים ביותר לאחר או במהלך טיפול שורש, מכיוון שהוא בדרך כלל מביא לעקירת השורש או השן הפגועים. מספר מחקרים דיווחו כי VRF היא תופעה בעלת מספר רב של גורמים. גורמי הסיכון המוקדמים לשבר כוללים: אובדן חומר כותרת השן, סדקים קיימים, שינויים בתכונות הביומכניות של הדנטין ושינויים מיקרו-מבניים הקשורים לגיל, אנטומיית השורש, מיקום השן ופעילות פרה-תפקודית קבועה. גורמי סיכון תורמים הקשורים לאטיולוגיה של שברים כאלה כוללים: הסרה מוגזמת של חומר הדנטין במהלך הכנת תעלת שורש החדרה לא מתאימה של מבנה, חשיפה לחומרי חיטוי אנדודונטיים. למרות ש-VRF מופיעים בדרך כלל בשיניים מטופלות אנדודונטלית (ETT), לעיתים הם נצפים גם בשיניים חיות. דווח כי השכיחות של VRFs בשיניים עם טיפולי שורש נעה בין 3.7 ל-25 אחוזים. מגוון רחב זה עשוי להיות מוסבר על ידי הקושי לאבחן את השברים, קריטריוני הכללה הטרוגניים, ונהלי אבחון שונים בין המחקרים לבין אימות הנוכחות של VRF. דווח כי ראיה ישירה הינה תקן הזהב לאישור VRF או באמצעות אקספלורציה כירורגית של צד השן המעורב או לאחר עקירת השורש. זיהוי VRFs בשלבים מוקדמים עדיין מאתגר מכיוון ששברים כאלה אינם בהכרח גורמים לכאב או לאי נוחות עבור המתרפא. שברים אלו בדרך כלל מתגלים באחור, מצב אשר מביא לכך שאבחנה מוקדמת כמעט בלתי אפשרית. לאחר זמן השיניים המושפעות עשויות להציג סימנים קליניים ותסמינים כגון עליה בעומק הכיס המקומי בחניכיים, רגישות לניקוש, נפיחות, ניידות מוגברת, היווצרות פיסטולה ו/או שינויים בצילומי רנטגן. עם זאת, ממצאים קליניים ורדיולוגים מעורפלים מסבכים את הזיהוי של VRF ומעכבים את האבחון ממצבים פתולוגיים אחרים. עקירה בזמן של שיניים שבורות באופן אנכי עשויה למנוע את הביטוי של פגמים נרחבים בעצם סביב השורש, אשר עלולים לעכב טיפולים נוספים כגון שחזורים על גבי שתלים. האבחנה של VRF עדיין נותרה אחת המשימות הקשות ביותר במהלך המעקב של שיניים עם טיפולי שורש.

 

מטרה

 

הסקירה השיטתית ומטה-אנליזה הנוכחיים נערכו על מנת לזהות סימנים או תסמינים קליניים ספציפיים וכן גורמים מוקדמים אשר בסבירות רבה קשורים לנוכחות VRF בשיניים שעברו טיפולי שורש.

שני חוקרים סקרו בחודש אוקטובר 2022 במאגרי המידע האלקטרוניים MEDLINE דרך PubMed, EMBASE דרך Ovid, Scopus ו-Web of Science לחיפוש מחקרים קליניים, שבהם נעשתה הערכה של התופעות הקליניות או גורמי סיכון פוטנציאליים הקשורים ל-VRF. הסיכון להטיה הוערך באמצעות סולם ניוקאסל-אוטווה. מטה-אנליזות של יחסי סיכויים בוצעו בנפרד עבור מספר סימנים או תסמינים וגורמי סיכון. בניתוחי המטה אנליזה נכללו 14 מקורות אשר דווחו על 2877 שיניים (489 עם VRF ו-2388 ללא VRF). לגבי הממצאים הקליניים, נוכחות של פיסטולה, עומקי כיסי חניכיים מוגברים, נפיחות/ מורסה ורגישות לניקוש היו קשורים באופן מובהק לנוכחות של VRF. אף אחד מגורמי הסיכון שהוערכו (מין, סוג שיניים, מיקום השן, מבנים, שיקום לא ישיר וחדירה אפיקלית של מילוי תעלת השורש) לא נמצא קשור באופן משמעותי לנוכחות של VRF.

 

מסקנות

 

ארבע תופעות קליניות זוהו כסימנים או תסמינים המשמעותיים ביותר ל-VRF בשיניים לאחר טיפולי שורש: נוכחות של פיסטולה, עומקי כיסים מוגברים, נפיחות/מורסה ורגישות לניקוש. אף אחד מגורמי הסיכון שהוערכו לא הצביע על קשר משמעותי עם שבר שורש אנכי.

 

Haupt H, Wiegand A, Kanzow P. Risk factors for and clinical presentations indicative of vertical root fracture in endodontically treated teeth: A systematic review and meta-analysis. J Endod 2023; 49(8): 940-952

 

הערה של ד"ר יצחק אברמוביץ

מנהל המחלקה לאנדודונטיה, הפקולטה לרפואת שיניים, בית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים

 

סדק אורכי בשן לאחר טיפול שורש הינו אחת האבחנות המתעתעות ביותר באנדודונטיה. אבחנה שגויה של סדק עלולה לגרור עקירה מיותרת. מאידך, החמצת אבחנה כזו עלולה לגרום חידושי טיפולי שורש ו\או טיפול תרופתי מיותרים, נזק מתמשך לרקמות תומכות, זיהום או פגיעה באיכות החיים של המטופל. טווח השכיחות הגדול של התופעה מוסבר על סמך מגוון סימנים וסימפטומים שתוארו בספרות.

מטרת סקירת ספרות שיטתית והמטה אנליזה המתוארת במאמר הינה לבחון את הסימנים האמינים לסדק אורכי לאחר טיפול שורש וגורמי הסיכון האפשריים להיווצרותו. בסקירה נכללו רק מחקרים פרוספקטיבים או רטרוספקטיבים, למעט מחקרים בהם חסרה קבוצת ביקורת ומחקרים ללא אבחנה תוך כירוגית של VRF. בבואנו לבסס שיטת טיפול, יש להעדיף הסתמכות על מאמרים כגון המאמר הנוכחי על פני מאמרים ראשוניים בעלי כוח סטטיסטי פחות יותר. מטעמים אלו נחשבים מאמרים כדוגמת הנוכחי לטובים ביותר בפירמידת רפואת השיניים מבוססת ההוכחות (Evidence based dentistry).

מאמר זה מתאר משנה סדורה לסקירת ספרות לאיתור עבודות ראשוניות העוסקות בסדק ורטיקלי (אורכי) לאחר טיפול שורש. סקירת ספרות שיטתית וניתוח כל המחקרים המתאימים לאחר ניפוי מבוסס קריטריונים של כלל המאמרים, מאפשר השגת ממוצע משוכלל בעל כוח סטטיסטי חזק העוסק בשאלת המחקר. לשיטה זו כוח סטטיסטי חזק יותר בהשוואה למחקר בודד. המחקר זיהה סינוסטרקט, עומק כיסים מוגבל, נפיחות או אבצס ורגישות לניקוש כסימנים מובהקים לסדק אורכי. מאידך, לא זוהו גורמי סיכון מובהקים.