המונח all-ceramic כבר אינו מתאר משפחה אחת של חומרים אלא רצף רחב של קרמיקות בעלות הרכב, מבנה גבישי ותכונות מכניות שונות. בעשור האחרון השתנה מרכז הכובד משחזורים דו-שכבתיים – ליבה חזקה שעליה חרסינה אסתטית – לשחזורים מונוליתיים המיוצרים ב-CAD/CAM. המעבר הפחית משמעותית תופעות של chipping של חרסינת הציפוי, אפשר הכנות שמרניות יותר וקיצר את תהליך הייצור. עם זאת, הבחירה בחומר נעשתה מורכבת יותר: אין עוד “חרסינה אחת” המתאימה לכל מצב קליני.

ליתיום-דיסיליקט (lithium disilicate) נשאר אחד מחומרי הייחוס לשחזורים אסתטיים מודבקים. זהו glass-ceramic בעל גבישים צפופים של lithium disilicate בתוך מטריצה זכוכיתית, המשלב שקיפות טובה, אפשרות לצביעה ול-layering וחוזק המאפשר כתרים, inlays, onlays, veneers ושחזורים חלקיים אחוריים. יתרונו הקליני החשוב הוא יכולת ההדבקה: בניגוד לזירקוניה, ניתן לצרוב את המשטח הפנימי בחומצה הידרופלואורית ולבצע silanization, וכך ליצור קשר מיקרו-מכני וכימי יעיל עם resin cement. נתוני מעקב ארוכים תומכים באמינותו; מחקר על כתרים מונוליתיים שיוצרו chairside דיווח על ביצועים קליניים סבירים גם לאחר 15 שנה, ומחקרים בשחזורים אוקלוזליים דקים הראו שרידות גבוהה לאורך יותר מעשור (1,2). לכן, כאשר האסתטיקה והדבקה לאמייל הן מרכיב מרכזי, ליתיום-דיסיליקט נותר בחירה ראשונה במקרים רבים.

לשקיפות הגבוהה יש גם מחיר קליני: צבע התשתית, עובי השחזור וגוון הצמנט משפיעים יותר על התוצאה הסופית. בליתיום-דיסיליקט דק ובזירקוניה אולטרה-שקופה, stump כהה, מבנה מתכתי או שן דיסקולורטיבית עלולים להשתקף דרך השחזור. לכן בחירת דרגת ה-opacity אינה החלטה אסתטית בלבד אלא חלק מתכנון ההסוואה. במקרים שבהם נדרשת חסימת צבע משמעותית, חומר מעט אטום יותר ולעיתים עובי גדול יותר עשויים לספק תוצאה צפויה יותר מאשר בחירה אוטומטית ב”חומר השקוף ביותר”.

השינוי הגדול ביותר התרחש בזירקוניה. זירקוניה מהדור הקלאסי, 3Y-TZP, התאפיינה בחוזק גבוה מאוד אך באטימות יחסית. הגדלת תכולת האיטריה יצרה דורות שקופים יותר: 4Y-PSZ ו-5Y-PSZ. העלייה בשיעור הפאזה הקובייתית משפרת מעבר אור, אך מפחיתה את מנגנון ה-transformation toughening ולכן גם חלק מן החוזק והעמידות בפני התקדמות סדק. בניסוי השוואתי נמצא כי 3Y-TZP שמרה על כושר נשיאת העומס הגבוה ביותר, בעוד 5Y-PSZ התקרבה בשקיפות לליתיום-דיסיליקט (3). המשמעות הקלינית היא שאין לדבר על “זירקוניה” כחומר יחיד: 3Y מתאימה יותר לאזורים של עומס גבוה ולגשרים; 5Y עדיפה כאשר הדרישה האסתטית גבוהה יותר; ו-4Y מציעה במקרים רבים פשרה בין השתיים.

השלב הבא הוא multilayer או gradient zirconia. בלוקים מודרניים משלבים באותו דיסק אזורים בעלי שקיפות, גוון ולעיתים גם הרכב גבישי שונים, כך שהאזור האינציזלי שקוף יותר והאזור הצווארי או התומך חזק יותר. היתרון הוא שחזור מונוליתי בעל מעבר אופטי טבעי יותר, ללא צורך בשכבת porcelain עבה. אולם מיקום השחזור בתוך הדיסק, עובי החומר, תהליך הסינטור ועיבוד המשטח נעשו חלק בלתי נפרד מן התכנון הביומכני.

גם גימור פני השטח חשוב. אחת הסיבות להצלחת הזירקוניה המונוליתית היא ביטול שכבת porcelain החלשה יחסית, אך לאחר התאמה אוקלוזלית יש לבצע polishing קפדני. משטח זירקוניה מחוספס עלול להגביר שחיקה של האנטגוניסט, בעוד משטח מלוטש היטב מתנהג באופן ידידותי יותר לאמייל הנגדי. Glaze לבדו אינו תמיד תחליף לליטוש, משום ששכבת הזיגוג עלולה להישחק ולהותיר מתחתיה משטח שעבר grinding.

קבוצה נוספת היא zirconia-reinforced lithium silicate – ZLS, זכוכית-קרמית המכילה זירקוניה מפוזרת במטריצה סיליקטית. מטרתה לשלב יכולת עיבוד ואסתטיקה של glass-ceramic עם חיזוק מכני. היא ניתנת לצריבה ולהדבקה בדומה לקרמיקות זכוכיתיות. מחקר פרוספקטיבי על partial crowns שיוצרו chairside הראה תוצאות קליניות טובות לאחר חמש שנים, אך בסיס הראיות עדיין קטן מזה של ליתיום-דיסיליקט (4). לכן ZLS הוא חומר שימושי, אך אינו בהכרח “ליתיום-דיסיליקט משופר” לכל אינדיקציה.

בצד הקרמיקות האמיתיות התפתחו חומרים היברידיים, ובעיקר polymer-infiltrated ceramic network – PICN. כאן רשת קרמית נקבובית מוחדרת בפולימר, ולכן מתקבל modulus נמוך יותר, יכולת כרסום טובה ואפשרות לעוביים שמרניים. אלה חומרים מעניינים במיוחד ב-onlays, partial crowns ובמצבים שבהם רצויה התנהגות פחות קשיחה מקרמיקה מלאה. עם זאת, חשוב לדייק: הם אינם all-ceramic במובן הקלאסי. במחקר של 76 כתרים מ-PICN נמצאה שרידות מוערכת של 93.9% לאחר שלוש שנים, עם מספר שברים המחייבים החלפה; במחקר גדול יותר של 581 שחזורים דווחו תוצאות מעודדות עד שלוש שנים, אך המעקב עדיין קצר יחסית (5,6).

גם ההדבקה חייבת להיות מותאמת לחומר. קרמיקות זכוכיתיות כגון ליתיום-דיסיליקט ו-ZLS מסתמכות על etching וסילאן; זירקוניה אינה נצרבת ב-HF, והגישה המקובלת מבוססת על air abrasion מבוקר ועל primer או resin cement המכילים MDP. מחקרים מראים כי abrasion אגרסיבי מדי עלול לפגוע בחוזק של זירקוניה שקופה, ולכן “יותר חספוס” אינו בהכרח “יותר בונדינג” (7). זהו שינוי תפיסתי חשוב: בחירת החומר ופרוטוקול הצמנטציה הם למעשה החלטה טיפולית אחת ולא שתי החלטות נפרדות.

מבחינת הכנת השן, המגמה החדשה אינה “דק ככל האפשר” אלא דק ככל שהחומר והעומס מאפשרים. שחזורים מודבקים מזכוכית-קרמית יכולים לנצל שמירת אמייל ומבנים חלקיים, בעוד זירקוניה מאפשרת לעיתים עובי קטן יחסית גם ללא תלות מלאה בבונדינג. עם זאת, ברוקסיזם, span ארוך, תמיכה לא מספקת או cantilever משנים את המשוואה, ובמקרים אלה גם החומר החזק ביותר אינו מפצה על תכנון ביומכני לקוי.

הכיוון החדש ביותר הוא additive manufacturing של קרמיקה, בעיקר זירקוניה בהדפסה תלת-ממדית. עבודות מעבדה כבר הראו חוזק והתאמה היכולים להתקרב לדרישות קליניות, ובמחקרים חדשים מתקבלים נתונים מבטיחים גם לאחר הזדקנות מדומה (8,9). היתרון העתידי עשוי להיות חיסכון בחומר, גאומטריות מורכבות וייצור יעיל יותר. בשלב זה, עם זאת, כרסום וסינטור של בלוקים תעשייתיים נשארים הטכנולוגיה בעלת הניסיון הקליני הרחב יותר.

המסקנה המעשית היא שהדור החדש של all-ceramic אינו תחרות בין “זירקוניה” ל”חרסינה”, אלא מערכת בחירה לפי אינדיקציה. ליתיום-דיסיליקט מוביל כאשר נדרשים אסתטיקה ובונדינג; זירקוניה 3Y–5Y מאפשרת להתאים את היחס בין חוזק לשקיפות; ZLS מוסיפה אפשרות ביניים; והחומרים ההיברידיים וההדפסה התלת-ממדית מרחיבים את גבולות התחום. הצלחת השחזור תלויה פחות בשם המסחרי ויותר בהתאמה נכונה בין החומר, עוביו, עיצוב ההכנה, העומס הסגרי ופרוטוקול ההדבקה.

מקורות

  1. Rauch A, Lorenz L, Reich S, Hahnel S, Schmutzler A, Schierz O. Long-term survival of monolithic tooth-supported lithium disilicate crowns fabricated using a chairside approach: 15-year results. Clin Oral Investig. 2023;27:3983-3989.
  2. Edelhoff D, Güth JF, Erdelt K, Brix O, Liebermann A. Clinical performance of occlusal onlays made of lithium disilicate ceramic in patients with severe tooth wear up to 11 years. Dent Mater. 2019;35(9):1319-1330.
  3. Yan J, Kaizer MR, Zhang Y. Load-bearing capacity of lithium disilicate and ultra-translucent zirconias. J Mech Behav Biomed Mater. 2018;88:170-175.
  4. Rinke S, Zuck T, Hausdörfer T, Leha A, Wassmann T, Ziebolz D. Prospective clinical evaluation of chairside-fabricated zirconia-reinforced lithium silicate ceramic partial crowns—5-year results. Clin Oral Investig. 2022;26:1593-1603.
  5. Spitznagel FA, Scholz KJ, Vach K, Gierthmuehlen PC. Monolithic polymer-infiltrated ceramic network CAD/CAM single crowns: three-year mid-term results of a prospective clinical study. Int J Prosthodont. 2020;33(2):160-168.
  6. Polat OD, Eyüboğlu TF, Özcan M. Survival and complication rates of polymer-infiltrated ceramic-network single-tooth restorations with an observation period of up to three years. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2024;32:392-397.
  7. Yoshida K. Influence of alumina air-abrasion for highly translucent partially stabilized zirconia on flexural strength, surface properties, and bond strength of resin cement. J Appl Oral Sci. 2020;28:e20190371.
  8. Li R, Wang Y, Hu M, et al. Strength and adaptation of stereolithography-fabricated zirconia dental crowns: an in vitro study. Int J Prosthodont. 2019;32(5):439-443.
  9. Golriz N, Hosseinabadi N. Additive manufacturing of ceria and yttria incorporated toughened monolithic zirconia dental ceramic crowns: in vitro simulated aging behavior. J Prosthet Dent. 2024;132(3):624.e1-624.e12.