חסר ברקמה הרכה סביב שתלים הוא אחת הבעיות המאתגרות בשיקום הפה, בעיקר באזור האסתטי אך גם בשיקום אחורי ובריבוי שתלים. נסיגה בוקלית, אובדן פפילה, רכס שקוע או מעבר ארוך בין ראש השתל לכתר עלולים להופיע גם כאשר השתל עבר אוסאואינטגרציה מלאה ואין בעיה בתפקודו. הפתרון המסורתי לחסר משמעותי הוא לעיתים augmentation של הרקמה הרכה, בדרך כלל באמצעות השתלת רקמת חיבור. אולם ההתקדמות בתכנון הפרותטי, בשחזורים זמניים, בחומרים אסתטיים ובזרימות עבודה דיגיטליות הרחיבה את האפשרות לטפל בחלק מהחסרים באמצעות השיקום עצמו. השאלה העדכנית אינה אפוא רק כיצד להוסיף רקמה, אלא מתי ניתן לעצב, לתמוך או אפילו להחליף אותה באמצעים פרותטיים.

אחד השינויים החשובים בתפיסה הוא ההבנה שהכתר על גבי שתל אינו רק גוף המונח בתוך מעטפת קיימת של רקמה רכה. לחלק התת־חניכי של השיקום תפקיד פעיל בעיצוב הרקמה. ה־emergence profile – הקונטור שבו האבאטמנט והכתר יוצאים מן השתל דרך הרקמה הרכה – יכול לתמוך ברקמה, לדחוק אותה או לאפשר לה להתעבות ולהתייצב. מכאן החשיבות של השיקום הזמני ככלי טיפולי ולא רק כפתרון ביניים (1,2).

באמצעות שינוי הדרגתי של הקונטור של כתר זמני ניתן לעצב את הרקמה סביב השתל במשך שבועות או חודשים. מקובל להבחין בין critical contour – האזור הקרוב יותר לשוליים החופשיים של הרקמה ומשפיע בעיקר על מיקום השוליים ועל צורת הכתר הנראית לעין – לבין subcritical contour, הנמצא אפיקלית יותר ויכול להיות קעור או פחות בולט כדי לאפשר מקום לרקמה הרכה. הפחתת לחץ באזור התת־קריטי עשויה לאפשר הגדלת נפח הרקמה, בעוד ששינוי עדין באזור הקריטי יכול להשפיע על קו החניכיים ועל התמיכה בפפילה (2,3).

אלא שקיימת נקודת גבול חשובה: לא כל חסר רקמה ניתן לתקן באמצעות הגדלת קונטור הכתר. הניסיון “למלא” שקע בוקלי משמעותי באמצעות שיקום קמור מדי עלול ליצור overcontouring, להקשות על ההיגיינה ולהגדיל את הסיכון לדלקת. סקירות מהשנים האחרונות מצביעות על קשר בין תכנון פרותטי אגרסיבי לבין בריאות הרקמות סביב שתלים. בסקירה שיטתית ומטא־אנליזה שכללה 912 שתלים נמצא כי שחזורים בעלי emergence profile קמור היו קשורים לשכיחות גבוהה יותר של peri-implantitis לעומת פרופיל ישר או קעור (4). סקירת קונצנזוס נוספת הגיעה למסקנה דומה לגבי האפשרות לקשר בין emergence angle גדול מ־30 מעלות וקונטור קמור לבין peri-implantitis, אך הדגישה שאיכות הראיות עדיין מוגבלת ושאין לראות ב־30 מעלות “מספר קסם” המפריד בין שיקום בטוח למסוכן (5).

המשמעות הקלינית חשובה במיוחד כאשר השתל אינו נמצא במיקום אידיאלי. שתל הממוקם בוקלית מדי עלול לדרוש כתר בעל קונטור חריג כדי ליצור מראה טבעי; שתל הממוקם עמוק או פלטלית מדי עלול לחייב מעבר רחב מאוד מראש השתל אל הכתר. במצבים כאלה הפרותזה יכולה להסוות חלק מהבעיה, אך ככל שהפיצוי גדול יותר כך גדלים הסיכון להצטברות פלאק והקושי של המטופל ושל השיננית להגיע לאזור. לכן פתרון פרותטי לחסר ברקמה רכה חייב להיבחן גם מנקודת המבט של תחזוקה ארוכת טווח ולא רק לפי התוצאה ביום מסירת השיקום (5,6).

כאשר לא ניתן ליצור פפילה

אובדן הפפילה הוא דוגמה טובה לגבולות שבין ביולוגיה לפרותטיקה. נוכחות הפפילה תלויה בין היתר במיקום נקודת המגע, בגובה העצם האינטרפרוקסימלית ובמרחקים שבין השתל לשן או בין שני שתלים. כאשר התמיכה הביולוגית אינה מספקת, אין דרך פרותטית אמיתית “לגדל” פפילה חדשה. עם זאת, ניתן לשנות את צורת הכתרים ואת מיקום נקודת המגע ולהאריך את אזור המגע לכיוון אפיקלי. כך ניתן לצמצם black triangle ולשפר את האשליה האסתטית.

המחיר הוא שלעתים מתקבלות שיניים בעלות פרופורציות רחבות או ארוכות מהאידיאלי. באזור בעל דרישה אסתטית גבוהה יש לכן להחליט אם הפשרה הפרותטית מספקת או שנדרשת התערבות ברקמה. באזור אחורי, לעומת זאת, פתרון פרותטי פשוט, יציב וניתן לניקוי עשוי להיות עדיף על ניתוח נוסף שתועלתו האסתטית מוגבלת.

בחסרים נרחבים יותר, במיוחד לאחר ספיגה אנכית ואופקית של הרכס ובשחזורים מרובי שתלים, האפשרות הפרותטית משתנה לחלוטין. במקום לנסות ליצור כתרים ארוכים מאוד המגיעים עד לרכס, ניתן להחליף גם את הרקמה החסרה באמצעות pink ceramics או pink composite. החומר הוורוד הופך למעשה לחלק מהשיקום ומדמה את הרקמה שאבדה. פתרון זה מוכר בשיקום full-arch, אך ניתן להשתמש בו גם בשחזורים חלקיים כאשר חסר הרקמה גדול מכדי שניתן יהיה לתקנו באופן סביר באמצעות קונטור הכתרים בלבד.

היתרון ברור: ניתן לפצות על חסר משמעותי ללא ניתוחי augmentation מורכבים ולעיתים ללא ניסיון להשיב באופן כירורגי אנטומיה שכבר אינה ניתנת לשחזור מלא. ניתן לשלוט בגובה הכתרים הנראה לעין, במיקום קו החניכיים המדומה וביחסים בין השיניים. אולם גם כאן קיימת מגבלה אסתטית ברורה – קו המעבר בין הרקמה הטבעית לחומר הוורוד. בחולה בעל קו חיוך גבוה הוא עלול להיות גלוי ולפגוע באשליה האסתטית; בחולה שבו קו המעבר מוסתר על ידי השפה, pink prosthesis עשויה לספק פתרון יעיל ביותר.

גם יכולת הניקוי היא שיקול מרכזי. המשטח האפיקלִי של שיקום המחליף רקמה חייב לאפשר למטופל להגיע אליו באמצעות מברשות בין־שיניות, חוטים ייעודיים או אמצעי ניקוי אחרים. יצירת “חניכיים” פרותטיות מושלמות מבחינה חזותית אך בלתי ניתנות לניקוי היא פשרה מסוכנת. העיקרון העכשווי הוא אפוא שהאסתטיקה הוורודה צריכה להיות מתוכננת יחד עם נתיבי ההיגיינה.

מהזמני לשיקום הסופי. המהפכה הדיגיטלית

אחד החידושים המשמעותיים ביותר בתחום אינו חומר חדש אלא היכולת לשמר באופן מדויק את הרקמה שכבר עוצבה. בעבר, לאחר שבועות של conditioning באמצעות כתר זמני, היה צורך להעביר את ה־emergence profile למעבדה באמצעות impression coping מותאם. הסרת הכתר הזמני גורמת לרקמה הרכה להתחיל לקרוס בתוך זמן קצר, ולכן מטבע או סריקה רגילים עלולים לאבד דווקא את האנטומיה שנוצרה בקפידה.

זרימות העבודה הדיגיטליות מציעות כיום מספר פתרונות: סריקה ישירה מיד לאחר הסרת הזמני, שימוש ב־scan body מותאם, סריקה של השיקום הזמני מחוץ לפה והלבשת הקונטור שלו על מיקום השתל, ושיטות indirect digital scanning. סקירה שיטתית שפורסמה ב־2025 בחנה 24 מחקרים על לכידה דיגיטלית של ה־peri-implant emergence profile. הסריקה הישירה הייתה רגישה במיוחד לקריסת הרקמה לאחר הסרת השיקום, בעוד ששיטות עקיפות, שבהן הקונטור התת־חניכי של הזמני מועתק דיגיטלית, נראו מבטיחות יותר. עם זאת, המחברים הדגישו שהספרות עדיין מורכבת בעיקר ממחקרים קטנים ומדיווחי טכניקה, ורק מחקר אקראי אחד נכלל בסקירה (7).

המשמעות היא שניתן כיום להשתמש בשיקום הזמני כמעין “תבנית ביולוגית”: לעצב באמצעותו את הרקמה עד לקבלת התוצאה הרצויה, לסרוק את צורתו ואת מיקום השתל ולהעתיק את ה־emergence profile ישירות לתכנון CAD של הכתר הסופי. בכך מצטמצמת התלות ביכולתו של הטכנאי לשחזר את צורת הרקמה מתוך מודל שאינו מייצג אותה במדויק.

בסופו של דבר, הפתרון הפרותטי לחסר ברקמה רכה אינו תחליף גורף לניתוח. כאשר קיימת נסיגה משמעותית באזור אסתטי, פנוטיפ רקמה דק מאוד או חסר נפח שאינו ניתן להסוואה בלי ליצור שיקום מנופח ולא היגייני, augmentation של הרקמה הרכה עשויה להיות הבחירה הנכונה. מנגד, חסרים קטנים ובינוניים, אובדן פפילה מוגבל וחסרים גדולים יותר בשיקום מרובה שתלים יכולים לעיתים לקבל מענה טוב באמצעות provisionalization, שינוי נקודות מגע, שליטה ב־emergence profile או החלפת הרקמה באמצעות חומר פרותטי ורוד.

ההתפתחות החשובה בשנים האחרונות היא אפוא שינוי בגבול שבין הכירורגיה לפרותטיקה. המטרה אינה להימנע מניתוח בכל מחיר, אלא להימנע מניתוח שאינו מוסיף יתרון ממשי לשיקום. כאשר ניתן להשיג מראה טבעי, יציבות רקמות ויכולת ניקוי באמצעות תכנון פרותטי נכון, השיקום עצמו הופך לחלק מהטיפול ברקמה הרכה – ולא רק למבנה המונח מעליה.

ספרות

  1. Joda T, Ferrari M, Gallucci GO, Wittneben JG, Brägger U. Digital technology in fixed implant prosthodontics. Periodontol 2000. 2017;73(1):178-192.
  2. Su H, Gonzalez-Martin O, Weisgold A, Lee E. Considerations of implant abutment and crown contour: critical contour and subcritical contour. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010;30(4):335-343.
  3. González-Martín O, Lee E, Weisgold A, Veltri M, Su H. Contour management of implant restorations for optimal emergence profiles: guidelines for immediate and delayed provisional restorations. Int J Periodontics Restorative Dent. 2020;40(1):61-70.
  4. Inoue M, et al. Influence of implant restorative emergence angle and contour on peri-implant marginal bone loss: a systematic review and meta-analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2023;25:840-852.
  5. Mattheos N, et al. EPA Consensus Project Paper: the influence of prosthetic factors on the incidence of peri-implantitis around single implants: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2023.
  6. Janda M, Mattheos N. Prosthetic design and choice of components for maintenance of optimal peri-implant health: a comprehensive review. Br Dent J. 2024;236:765-771.
  7. Mikulás K, Qian X, Tajti P, Agócs G, Gallucci GO, Pedrinaci I, Hermann P. Accuracy of digital impression methods for capturing the peri-implant emergence profile: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2025;36(8):930-943.