שיקום אסתטי בחזית הפה מהווה אתגר מורכב עבור רופאי שיניים, במיוחד כאשר המתרפא סובל ממחלה פריודונטלית. חניכיים פגועות ורקמה תומכת מוחלשת מייצרות סביבה קלינית מאתגרת המחייבת תכנון זהיר ושימוש בטכניקות מותאמות. הטיפול במתרפאים אלה דורש גישה רב-תחומית המשלבת עקרונות פריודונטליים, שיקומיים ואסתטיים. ויניר קרמי מהווה פתרון אטרקטיבי למקרים של שיניים קדמיות הסובלות מבעיות אסתטיות כגון שינויי צבע, צורה לא אידיאלית, שחיקה, שברים או רווחים בין-שיניים. יתרה מכך, מחקרים קליניים מראים כי ויניר קרמי יכול לשמש כפתרון אסתטי ארוך-טווח גם במתרפאים עם מחלות פריודונטליות, בתנאי שהמחלה מנוהלת היטב והמתרפא נמצא במעקב קפדני. מאמר זה סוקר את הגישות העדכניות ביותר לשיקום באמצעות ויניר קרמי באזור הקדמי במתרפאים עם חניכיים פגועות, תוך התייחסות לשיקולים הקליניים, בחירת חומרים, טכניקות הכנה והדבקה, וכן פרוטוקולים לתחזוקה לטווח ארוך.
שיקולים פריודונטליים לפני טיפול ויניר קרמי
הערכה וייצוב מצב פריודונטלי
לפני כל התערבות שיקומית, חיוני לבצע הערכה מקיפה של המצב הפריודונטלי ולהשיג ייצוב של המחלה. מחקר רטרוספקטיבי שבדק שיקום ויניר קרמי קדמי במתרפאים עם פריודונטיטיס בדרגות שונות הראה שאין הבדל משמעותי בשרידות הויניר בקרב מתרפאים עם פריודונטיטיס חמורה (שלב III/IV) בהשוואה למתרפאים בריאים פריודונטלית, וזאת לאחר מעקב ממוצע של 8 שנים.
עם זאת, חשוב להדגיש כי לפני ביצוע הטיפול השיקומי יש לוודא:
- השלמת טיפול פריודונטלי ראשוני ומורכב לפי הצורך
- הפחתת עומק כיסים לפחות מ-4 מ"מ
- היעדר דימום בעת בדיקה (BOP)
- שליטה טובה בפלאק דנטלי
- מעקב של לפחות 3-6 חודשים לאחר הטיפול הפריודונטלי
ביוטיפ חניכיים והשפעתו על תכנון הטיפול
ביוטיפ החניכיים משפיע משמעותית על תוצאות הטיפול השיקומי והרגנרטיבי. ההבדל בתוצאות הטיפול נובע כנראה מההבדל בתגובת הרקמה לטראומה:
- ביוטיפ עבה: מספק אספקת דם קולטרלית טובה יותר לרקמה העצמית שמתחת, ומראה עמידות גבוהה יותר לנסיגת חניכיים
- ביוטיפ דק: עלול להגביל את אספקת הדם ולהוביל לנסיגת חניכיים לאחר הטיפול
במקרה של רקמת חניכיים דקה במיוחד, מומלץ לשקול השתלת רקמה רכה 6-8 שבועות לפני ביצוע החשיפה הכירורגית של הכתר, על מנת לשפר את עובי הרקמה המקורננת.
שיקולים בבחירת חומר לויניר קרמי במתרפאים עם חניכיים פגועות
בחירת החומר המתאים לויניר קרמי במתרפאים עם חניכיים פגועות צריכה לאזן בין חוזק מכני לבין תוצאה אסתטית. קיימים מספר חומרים מרכזיים:
פורצלן פלדספתי (Feldspathic Porcelain)
פורצלן פלדספתי נחשב מסורתית לסטנדרט האסתטי בשיקום דנטלי בשל התכונות האופטיות המעולות שלו והדמיון לאמייל טבעי. החומר מאפשר יצירת עומק ושקיפות הדומים לשכבות האמייל והדנטין בשן טבעית.
יתרונות:
- תוצאה אסתטית מעולה עם שקיפות ואפקט אופטי דומה לשן טבעית
- אפשרות להכנה מינימלית של השן
- ביו-תאימות מצוינת עם רקמות חניכיים
חסרונות:
- חוזק כפיפה נמוך יחסית (90-100 MPa)
- עמידות נמוכה יחסית להתפשטות סדקים
- רגישות לשבירה בשוליים הדקים
בנוסף, טמפרינג כימי של פורצלן פלדספתי באמצעות החלפת יונים הראה שיפור משמעותי בתכונות המכניות, מה שמרחיב את האפשרויות לשימוש בחומר זה במקרים תובעניים יותר.
קרמיקה מחוזקת לאוציט (Leucite-Reinforced Ceramics)
קרמיקה מחוזקת לאוציט מכילה אחוז גבוה יותר של גבישים (כ-40%), מה שמעניק לה חוזק כפיפה כמעט כפול (כ-140 MPa) בהשוואה לפורצלן פלדספתי רגיל.
יתרונות:
- חוזק מכני משופר
- עמידות טובה יותר להתפשטות סדקים
- תכונות אסתטיות טובות
- מגוון אפשרויות עיבוד (אבקות, בלוקים לפרסינג, או לעיבוד CAD/CAM)
חסרונות:
- פחות שקיפות בהשוואה לפורצלן פלדספתי
- עדיין חלש יחסית לאופציות אחרות במקרים של עומס גבוה
דיסיליקט ליתיום (Lithium Disilicate)
דיסיליקט ליתיום (כגון IPS e.max) הפך לאחד החומרים הפופולריים ביותר לשיקום קרמי בשנים האחרונות. החומר מציע איזון מצוין בין חוזק מכני לאסתטיקה.
יתרונות:
- חוזק כפיפה גבוה (360-400 MPa)
- שקיפות גבוהה למרות תכולת גבישים גבוהה
- אפשרות ליצירת ויניר דק יותר עם הסרה מינימלית של רקמת שן
- שיעורי הישרדות גבוהים (96.7% לאחר 10 שנים)
- ביו-תאימות מצוינת עם רקמות החניכיים
חסרונות:
- מעט פחות אסתטי ושקוף בהשוואה לפורצלן פלדספתי
- עלול לגרום לשחיקה של אמייל נגדי (אם כי ניתן למזער זאת באמצעות ליטוש מתאים)
במקרה של מתרפאים עם חניכיים פגועות, דיסיליקט ליתיום מציע יתרון משמעותי בשל החוזק הגבוה שלו והאפשרות ליצור שוליים דקים ומוגדרים היטב, שמקטינים את הסיכון להצטברות פלאק ולדלקת חניכיים.
טכניקות הכנת השן במתרפאים עם חניכיים פגועות
מיקום שולי ההכנה
אחד השיקולים החשובים ביותר בהכנת ויניר קרמי במתרפאים עם חניכיים פגועות הוא מיקום שולי ההכנה ביחס לרקמת החניכיים.
מחקרים מראים כי שוליים תת-חניכיים קשורים להתפתחות של מחלת חניכיים דלקתית הקשורה לפלאק, בעיקר בשל שינוי בפלורה התת-חניכיית ממצב המקושר לבריאות למצב המקושר למחלה. מידת ומידת הדלקת השולית מושפעת מארבעה גורמים:
- כישלון בשמירה על פרופיל הבקיעה נכון
- חוסר יכולת לסיים ו/או לסגור שוליים תת-חניכיים כראוי
- מיקום שוליים תת-חניכיים באזור עם מינימום או ללא חניכיים מחוברות
- הפרת הרוחב הביולוגי
המלצות קליניות:
- מיקום שוליים על-חניכיי הוא המיקום המועדף לכל שולי השחזור כדי למנוע מחלת חניכיים יאטרוגנית
- במקרים של דרישות אסתטיות, אם נדרשים שוליים תת-חניכיים, יש למקמם לא יותר מ-0.5-0.7 מ"מ מתחת לרקמת החניכיים
- יש לוודא כי השוליים מותירים את הרוחב הביולוגי (2-3 מ"מ מהעצם האלבאולרית) ללא פגיעה
הכנה מינימלית לשימור רקמת השן
במתרפאים עם חניכיים פגועות, שימור מירבי של רקמת השן הבריאה הוא עיקרון מפתח. לויניר קרמי יתרון משמעותי בהיותו טיפול שמרני יחסית.
מחקרים הראו כי ויניר קרמי בעובי מינימלי מספק תוצאות אסתטיות משביעות רצון תוך שימור מבנה השן. שימור האמייל מגביר את חוזק ההדבקה וחוזק המבנה הכולל של השחזור.
בטכניקה המודרנית, ההכנה לויניר מבוססת על:
- הסרה מינימלית של 0.3-0.5 מ"מ מפני השטח הלביאליים
- הסרה של 0.5-0.7 מ"מ באזור האינסיזלי
- סיום בצורת chamfer או shoulder עדין
- השארת שוליים באמייל במידת האפשר
היבטים בהדבקת ויניר קרמי במתרפאים עם חניכיים פגועות
הכנה וניקוי שטחי השן
הצלחת ההדבקה מתחילה בהכנה ראויה של שטחי השן:
- ניקוי יסודי של מיקרואורגניזמים ושאריות
- במקרה של חניכיים פגועות, יש להקפיד במיוחד על ניקוי יסודי של האזור החוליתי
- שימוש בחוטי הפרדה (retraction cords) ללא חומרים המוסטטיים או אסטרינגנטיים כדי להרחיב את המרווח הסולקולרי מבלי לפגוע ברקמה
בחירת חומר הדבקה וטכניקה
למערכת ההדבקה חשיבות קריטית בהצלחת הטיפול:
- מערכות הדבקה אדהזיביות מבוססות שרף מומלצות לויניר קרמי
- יש להימנע משימוש בצמנטים זמניים או צמנטים שאינם אדהזיביים
- במקרה של מתרפאים עם חניכיים פגועות, מומלץ להשתמש בצמנטים עם אחוז נמוך של הצטברות פלאק
פרוטוקול הדבקה מומלץ:
- צריבת חומצה על הקרמיקה (חומצה פלואורידית 9% למשך 20 שניות לדיסיליקט ליתיום)
- שטיפה וייבוש
- יישום סילאן על משטח הקרמיקה הצרוב וייבוש באוויר
- הדבקה עם שרף צמנטי מתאים
- הסרה קפדנית של עודפי הצמנט, במיוחד באזורים תת-חניכיים
מעקב וטיפול תחזוקתי
תחזוקה והערכה תקופתית הן קריטיות להצלחה ארוכת טווח של שחזורי ויניר קרמי במתרפאים עם חניכיים פגועות:
- ביקורות תקופתיות כל 3-4 חודשים בשנה הראשונה
- ניטור מצב החניכיים ובדיקת סימני דלקת
- הערכת שלמות השחזור ואיכות השוליים
- הדרכה קפדנית להיגיינה אוראלית
ניהול סיבוכים אפשריים
סיבוכים פריודונטליים
- נסיגת חניכיים: עלולה להופיע במיוחד בביוטיפ דק, גם עם הליכים קליניים אטראומטיים ומיקום שוליים על-חניכיי
- דלקת חניכיים: לרוב קשורה לשוליים לא מדוייקים או עודפי צמנט
- הפרת הרוחב הביולוגי: יכולה להוביל לנסיגת עצם ורקמה רכה
סיבוכים שיקומיים
- שבירה או סדקים: שכיחים יותר בחומרים חלשים יותר כמו פורצלן פלדספתי
- כשל בהדבקה: יכול לנבוע מזיהום בזמן ההדבקה או הכנה לא מתאימה
- שינויי צבע בשוליים: שכיחים יותר במתרפאים עם היגיינה אוראלית ירודה
מסקנות וכיוונים עתידיים
הראיות המחקריות והקליניות העדכניות מצביעות על כך שויניר קרמי יכול להיות פתרון מוצלח לשיקום אסתטי של שיניים קדמיות גם במתרפאים עם חניכיים פגועות, בתנאי שנעשית הערכה מדוקדקת וטיפול מתאים במחלה הפריודונטלית לפני הטיפול השיקומי. מחקר רטרוספקטיבי מקיף שבדק ויניר קרמי קדמי במתרפאים עם פריודונטיטיס, הראה כי תוצאות ארוכות טווח ושיעורי סיבוכים של שחזורי ויניר במתרפאים עם פריודונטיטיס היו דומים למתרפאים בריאים פריודונטלית לאורך מעקב ממוצע של 8 שנים. מבחינת בחירת חומרים, דיסיליקט ליתיום מציע את האיזון הטוב ביותר בין חוזק מכני ואסתטיקה למתרפאים עם חניכיים פגועות, אך במקרים מסוימים, במיוחד באזורים עם דרישות אסתטיות גבוהות במיוחד ועומס אוקלוזלי נמוך, פורצלן פלדספתי עדיין עשוי להיות הבחירה המועדפת. התקדמויות עתידיות בחומרים קרמיים, טכניקות הכנה מינימליות חדשות, ושיטות לטיפול פריודונטלי רגנרטיבי צפויות לשפר עוד יותר את התוצאות של שיקום ויניר קרמי קדמי במתרפאים עם חניכיים פגועות.
מקורות מידע
Klein M, Stalla D, Bergler M, et al. Survival and Complication Rates of Feldspathic, Leucite-Reinforced, Lithium Disilicate and Zirconia Ceramic Laminate Veneers: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Esthet Restor Dent. 2022;34(7):1065-1088. doi:10.1111/jerd.13351
Schwabe K, Hofheinz L, Schulz-Fincke V, et al. Ceramic anterior veneer restorations in periodontally compromised patients: A retrospective study. J Periodontol. 2023;94(8):865-877. doi:10.1002/jper.22-0609
Veneziani M. The importance of magnitude of force per unit area in dental adhesion: the concept of effective stress. Eur J Esthet Dent. 2021;16(1):8-19.
D'Arcangelo C, Zarow M, De Angelis F, et al. Five-year retrospective clinical study of indirect composite restorations luted with a light-cured composite in posterior teeth. Clin Oral Investig. 2014;18(2):615-624. doi:10.1007/s00784-013-1001-8
Soares-Rusu CA, Villavicencio-Espinoza NA, de Oliveira NA, et al. Clinical Evaluation of Lithium Disilicate Veneers Manufactured by CAD/CAM Compared With Heat-Pressed Methods: Randomized Controlled Clinical Trial. Oper Dent. 2021;46(1):4-14. doi:10.2341/19-138-C
Morimoto S, Albanesi RB, Sesma N, Agra CM, Braga MM. Main Clinical Outcomes of Feldspathic Porcelain and Glass-Ceramic Laminate Veneers: A Systematic Review and Meta-Analysis of Survival and Complication Rates. Int J Prosthodont. 2016;29(1):38-49. doi:10.11607/ijp.4315
Fradeani M, Barducci G, Bacherini L, Brennan M. Esthetic rehabilitation of a severely worn dentition with minimally invasive prosthetic procedures (MIPP). Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(2):135-147.
Gürel G, Sesma N, Calamita MA, Coachman C, Morimoto S. Influence of Enamel Preservation on Failure Rates of Porcelain Laminate Veneers. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013;33(1):31-39. doi:10.11607/prd.1488
Blatz MB, Vonderheide M, Conejo J. The Effect of Resin Bonding on Long-Term Success of High-Strength Ceramics. J Dent Res. 2018;97(2):132-139. doi:10.1177/0022034517729134
Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers: a review of the literature. J Dent. 2000;28(3):163-177. doi:10.1016/s0300-5712(99)00066-4
Faus-Matoses V, Ruiz-Bell E, Faus-Matoses I, Özcan M, Salvatore S, Faus-Llácer VJ. An 8-year prospective clinical investigation on the survival rate of feldspathic veneers: Influence of occlusal splint in patients with bruxism. J Dent. 2020;99:103352. doi:10.1016/j.jdent.2020.103352
Simeone P, Leofreddi G, Kois JC. Managing severe periodontal esthetic challenges: the restorative-surgical connection. Int J Periodontics Restorative Dent. 2016;36(1):83-93. doi:10.11607/prd.2618
Alenezi A, Alsweed M, Alsidrani S, Chrcanovic BR. Long-Term Survival and Complication Rates of Porcelain Laminate Veneers in Clinical Studies: A Systematic Review. J Clin Med. 2021;10(5):1074. doi:10.3390/jcm10051074
Zabidin YK, Abdul Razak NA, Ismail Z, et al. Ceramic laminate veneers in aesthetic rehabilitation of teeth with fluorosis: a 10-year follow-up study. BMC Oral Health. 2022;22(1):261. doi:10.1186/s12903-022-02079-4
Lin G, Lin X, Li Y, et al. Analysis of the effects of prepared porcelain veneers and unprepared porcelain veneers on gingival crevicular flora based on high-throughput sequencing. Exp Ther Med. 2021;21(6):561. doi:10.3892/etm.2021.10193
Gresnigt MM, Kalk W, Özcan M. Randomized clinical trial of indirect resin composite and ceramic veneers: up to 3-year follow-up. J Adhes Dent. 2013;15(2):181-190. doi:10.3290/j.jad.a28883
Trivedi SC, Talim ST. The response of human gingiva to restorative materials. J Prosthet Dent. 1973;29(1):73-80. doi:10.1016/0022-3913(73)90141-8
Orkin DA, Reddy J, Bradshaw D. The relationship of the position of crown margins to gingival health. J Prosthet Dent. 1987;57(4):421-424. doi:10.1016/0022-3913(87)90006-0
Jones DW. Dental ceramics: what is new? Curr Opin Dent. 1991;1(2):198-205.
Kalfas L. The choice is yours. Dent Prod Rep. 2020;54(11):72-74.
Stappert CF, Ozden U, Gerds T, Strub JR. Longevity and failure load of ceramic veneers with different preparation designs after exposure to masticatory simulation. J Prosthet Dent. 2005;94(2):132-139. doi:10.1016/j.prosdent.2005.05.023