המעבר לרפואת שיניים דיגיטלית שינה באופן מהותי את אופן התכנון והביצוע של שיקומים מורכבים על גבי שתלים. סריקות תוך־פומיות, הדמיות CBCT, תכנון ממוחשב והדפסה תלת־ממדית הפכו בשנים האחרונות לחלק בלתי נפרד מעבודתם של רופאים ומשקמים רבים. למרות זאת, במשך תקופה ארוכה נותר אתגר משמעותי אחד בלתי פתור: כיצד להעביר באופן מדויק ואמין את מיקום השתלים במקרים של קשת מלאה אל המערכת הדיגיטלית. כאן נכנסה לתמונה טכנולוגיית הפוטוגרמטריה הדיגיטלית (Digital Photogrammetry), אשר בשנים האחרונות הפכה לאחת ההתפתחויות המשמעותיות ביותר בתחום שיקום השתלים המורכב.

פוטוגרמטריה היא טכנולוגיה המבוססת על מדידת מרחקים ומיקומים במרחב באמצעות צילום דיגיטלי. בתחום השתלים הדנטליים משתמשות מערכות הפוטוגרמטריה במצלמות בעלות רזולוציה גבוהה ובאלגוריתמים מתקדמים המאפשרים לחשב בדיוק גבוה מאוד את מיקומם התלת־ממדי של גופי מדידה (Scan Bodies) המחוברים לשתלים (1,2). התוצאה היא יצירת מודל דיגיטלי מדויק של מיקום השתלים, ללא תלות במגבלות העלולות להופיע במהלך סריקה רציפה של קשת מלאה באמצעות סורק תוך־פומי.

הצורך בפיתוח טכנולוגיה זו נבע ממגבלות מוכרות של הסריקה התוך־פומית במקרים של קשת מלאה. בעוד שסורקים מודרניים מציגים רמת דיוק גבוהה מאוד בסריקות של שן בודדת או מספר שיניים סמוכות, הרי שככל שאורך הסריקה גדל, כך גדל גם הסיכון להצטברות שגיאות. תהליך “תפירת התמונות” הדיגיטלית, שבמהלכו מחברת התוכנה אלפי תמונות ליצירת מודל אחד, עלול לגרום לעיוותים מצטברים המשפיעים על הדיוק הסופי של מיקום השתלים (3,4). במקרים של שיקום קשת מלאה הנתמך על ארבעה עד שמונה שתלים, אפילו סטייה קטנה עלולה להשפיע על התאמת המבנה ועל הדיוק הסופי של השיקום.

הפוטוגרמטריה הדיגיטלית פותחה כדי להתגבר בדיוק על בעיה זו. במקום לבנות את המודל באמצעות רצף ארוך של תמונות המחוברות זו לזו, המערכת קולטת את מיקומם המרחבי של גופי המדידה ומחשבת את יחסיהם ההדדיים בדיוק גבוה מאוד. כתוצאה מכך נמנעת במידה רבה הצטברות שגיאות לאורך הקשת, ורמת הדיוק נשמרת גם כאשר מדובר במספר רב של שתלים או במרחקים גדולים ביניהם (5).

בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים שהשוו בין פוטוגרמטריה לבין סריקות תוך־פומיות קונבנציונליות. מרבית העבודות מצאו כי הפוטוגרמטריה מציגה רמת דיוק (Trueness) ויכולת שחזור (Precision) גבוהות יותר במקרים של קשת מלאה, במיוחד כאשר המרחק בין השתלים גדול או כאשר קיימת זוויתיות משמעותית ביניהם (6,7). יתרון זה הופך אותה לאטרקטיבית במיוחד בטיפולי All-on-X, שבהם הדיוק בהעברת מיקום השתלים מהווה גורם מרכזי בהצלחת השיקום.

אחד ההיבטים החשובים ביותר בשיקום על גבי שתלים הוא השגת התאמה פסיבית (Passive Fit) מיטבית של המסגרת הפרותטית. מושג זה מתאר מצב שבו השיקום מתיישב על גבי השתלים ללא יצירת מתחים מיותרים במערכת. אף שאין כיום הגדרה אחידה להתאמה פסיבית אידיאלית, קיימת הסכמה רחבה כי אי־התאמה משמעותית עלולה לתרום לשחרור ברגים, לשברים ברכיבים פרותטיים, לשחיקה מוגברת ואף לסיבוכים ביולוגיים לאורך זמן (8). לפיכך, כל טכנולוגיה המשפרת את דיוק העברת מיקום השתלים עשויה לתרום לשיפור ההתאמה הפסיבית ולהפחתת הצורך בתיקונים חוזרים.

יתרון נוסף של הפוטוגרמטריה הוא קיצור משמעותי של תהליך העבודה הקליני. בעוד שבשיטות מסורתיות נדרשו מטבעי העברה, מודלים מגבס ובדיקות התאמה מרובות, הרי שכיום ניתן לבצע לכידה דיגיטלית של מיקום השתלים בתוך דקות ספורות בלבד. במקרים רבים ניתן לשלב את נתוני הפוטוגרמטריה עם סריקה תוך־פומית של הרקמות הרכות, האנטגוניסטים והיחסים האוקלוזליים ולקבל מודל דיגיטלי מלא המועבר ישירות למעבדה (9).

השילוב בין פוטוגרמטריה לבין תכנון דיגיטלי מתקדם פתח אפשרויות חדשות גם בתחום השיקום המיידי. במקרים של עקירות והשתלות מיידיות ניתן כיום לשלב נתוני CBCT, סריקות תוך־פומיות, תכנון כירורגי מונחה ופוטוגרמטריה במטרה לייצר שיקום זמני מדויק כבר ביום הניתוח. גישה זו משתלבת היטב במגמת ה־Full Digital Workflow ההולכת ומתרחבת ברפואת השיניים המודרנית (5,10).

בשנים האחרונות נוספו לשוק מספר מערכות פוטוגרמטריה מסחריות, ובהן PIC Dental, iCam4D ומערכות נוספות. מערכות אלו שונות זו מזו במבנה החומרה, במהירות העבודה ובאופן עיבוד הנתונים, אך כולן מבוססות על אותו עיקרון בסיסי של מדידת מיקום תלת־ממדי באמצעות צילום מדויק. מחקרים השוואתיים מצביעים על כך שהמערכות המובילות מסוגלות לספק רמת דיוק המתאימה לשיקום קבוע של קשתות מלאות הנתמכות על גבי שתלים (11).

חשוב להדגיש כי הפוטוגרמטריה אינה מחליפה לחלוטין את הסריקה התוך־פומית. בעוד שהפוטוגרמטריה מספקת מידע מדויק ביותר על מיקום השתלים, היא אינה מתעדת את הרקמות הרכות, את פני השיניים, את האנטגוניסטים או את היחסים האוקלוזליים. לפיכך, ברוב המקרים הקליניים נדרש שילוב בין שתי הטכנולוגיות. למעשה, כיום מקובל לראות בפוטוגרמטריה ובסריקה התוך־פומית טכנולוגיות משלימות ולא מתחרות (6,7,9).

גם העלות מהווה עדיין שיקול משמעותי. מערכות פוטוגרמטריה כרוכות בהשקעה כספית לא מבוטלת, ולעיתים קשה להצדיק את רכישתן במרפאות המבצעות מספר קטן יחסית של שיקומי קשת מלאה. בנוסף, קיימת עקומת למידה מסוימת הקשורה להפעלת המערכת ולשילוב הנתונים המתקבלים בתהליך העבודה הדיגיטלי. עם זאת, ככל שהטכנולוגיה הופכת נפוצה יותר וככל שמתרחב השימוש בשיקומים מורכבים על גבי שתלים, צפויה ירידה הדרגתית בעלויות ועלייה בזמינות המערכות.

מבט לעתיד מלמד כי הפוטוגרמטריה צפויה להפוך לחלק אינטגרלי מתהליכי העבודה הדיגיטליים במקרים מורכבים של שיקום על גבי שתלים. השילוב בין פוטוגרמטריה, סריקה תוך־פומית, תכנון מבוסס CBCT, ניווט דינמי וכלי תוכנה מתקדמים יאפשר יצירת תהליך עבודה רציף ומדויק יותר מאי פעם. מגמה זו צפויה להוביל לשיפור באיכות השיקום, לקיצור זמני הטיפול ולהפחתת הצורך בהתאמות ותיקונים לאחר מסירת העבודה.

לסיכום, הפוטוגרמטריה הדיגיטלית מהווה כיום אחד הכלים המבטיחים ביותר בתחום השיקום המורכב על גבי שתלים. יכולתה להעביר את מיקום השתלים בדיוק גבוה במיוחד, תוך צמצום השגיאות העלולות להצטבר בסריקות קשת מלאה, מעניקה לה יתרון משמעותי במקרים של שיקום מורכב. אף שהטכנולוגיה אינה נחוצה בכל מקרה קליני ואינה מחליפה את הסריקה התוך־פומית, נראה כי במטופלים מחוסרי שיניים ובפרוטוקולי All-on-X היא הופכת בהדרגה לאחד הסטנדרטים החדשים של רפואת השיניים הדיגיטלית ולחוליה מרכזית בשרשרת העבודה המודרנית.

ספרות 

  1. Andriessen FS, Rijkens DR, van der Meer WJ, Wismeijer D. Applicability and accuracy of an intraoral photogrammetry system for implant dentistry. Clin Oral Implants Res. 2014;25(1):29-34.
  2. Revilla-León M, Att W, Özcan M. Current technologies and applications of photogrammetry in implant dentistry. J Prosthodont. 2023;32(7):587-595.
  3. Ender A, Zimmermann M, Mehl A. Accuracy of complete-arch dental impressions: a new method of measuring trueness and precision. J Prosthet Dent. 2019;121(4):471-478.
  4. Giménez B, Özcan M, Martínez-Rus F, Pradíes G. Accuracy of a digital impression system based on active wavefront sampling technology for implants considering operator experience. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(Suppl 1):e54-e64.
  5. Papaspyridakos P, Gallucci GO, Chen CJ, et al. Digital workflow in implant prosthodontics. Int J Prosthodont. 2020;33(1):67-75.
  6. Mangano FG, Hauschild U, Veronesi G, et al. Trueness and precision of photogrammetry versus intraoral scanners for complete-arch implant rehabilitation. BMC Oral Health. 2024;24:102.
  7. Revilla-León M, Gómez-Polo M, Vyas S, Özcan M. Digital photogrammetry in implant prosthodontics: current evidence and future perspectives. J Prosthodont. 2024;33(5):389-397.
  8. Karl M, Taylor TD. Effect of passive fit on implant-supported prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016;31(4):e1-e10.
  9. Papaspyridakos P, De Souza A, Finkelman M, et al. Digital versus conventional implant impressions for edentulous patients: accuracy outcomes and clinical implications. J Prosthet Dent. 2021;126(3):398-405.
  10. Joda T, Gallucci GO. The virtual patient in dental medicine. Clin Oral Implants Res. 2015;26(6):725-726.
  11. González-Martín O, Vela-Nebot X, Romero M, et al. Accuracy of different photogrammetry systems in complete-arch implant rehabilitation. Int J Comput Dent. 2024;27(1):35-46.