במשך עשרות שנים התבססה הפרקטיקה הפריודונטלית והשיננית על תפיסה טיפולית פשוטה יחסית: ככל שנסיר יותר אבנית ורובד חיידקי, כך נשיג תוצאות קליניות טובות יותר. בהתאם לכך, טיפולי הקצעת שורשים (Root Planing) והסרת אבנית תת־חניכית בוצעו לעיתים קרובות באופן אגרסיבי, מתוך מטרה להשאיר משטח שורש “חלק כזכוכית”. גישה זו הפכה במשך שנים רבות לאבן יסוד בטיפול במחלות חניכיים. אולם בעשור האחרון, ובעיקר בעקבות ההבנה המעמיקה יותר של הביולוגיה של הביופילם החיידקי, מתרחשת ברפואת החניכיים מהפכה שקטה: מעבר מגישה המבוססת על הסרה נרחבת של משקעים ורקמות לגישה זעיר־פולשנית (Minimal Intervention Periodontology), המתמקדת בשליטה בביופילם תוך שמירה מרבית על הרקמות הקשות והרכות (1,2).

הבסיס לשינוי זה נובע מההבנה כי הגורם המרכזי בהתפתחות דלקות חניכיים ומחלות פריודונטליות אינו האבנית עצמה אלא הביופילם החיידקי המאורגן המצטבר על פני השן והשורש. האבנית מהווה אמנם מצע המחזק את היצמדות הביופילם ומקשה על הסרתו, אך אינה הגורם הפתוגני העיקרי. כתוצאה מכך, תשומת הלב הקלינית עברה מהשאיפה להסיר כל שריד של אבנית בכל מחיר אל המטרה החשובה יותר: שליטה יעילה ומתמשכת בביופילם (3).

במקביל, מחקרים הראו כי הקצעת שורשים אגרסיבית עלולה לגרום להסרה מיותרת של צמנט ודנטין, להגברת רגישות שורשים, לחשיפת משטחים צוואריים ולהחלשת מבנה השן לאורך זמן (4). נמצא כי במקרים רבים אין צורך להסיר שכבות משמעותיות של חומר שן כדי להשיג ריפוי חניכיים ויציבות פריודונטלית. ממצאים אלו הובילו להתפתחות תפיסה טיפולית חדשה המדגישה הסרה ממוקדת של ביופילם ומשקעים תוך פגיעה מינימלית ברקמות.

אחד הביטויים הבולטים ביותר של שינוי זה הוא העלייה בשימוש במערכות Air Polishing מתקדמות. בעוד שבעבר שימשו מערכות אלו בעיקר להסרת כתמים חיצוניים, כיום הן ממלאות תפקיד מרכזי בטיפול הפריודונטלי ובתחזוקת שתלים. אבקות עדינות המבוססות על גליצין (Glycine) או אריתריטול (Erythritol) מאפשרות הסרה יעילה של ביופילם מעל ומתחת לקו החניכיים תוך פגיעה מזערית במשטחי השורש וברקמות הרכות (5,6).

מחקרים קליניים מצאו כי שימוש באבקות אלו מפחית את אי־הנוחות של המטופל, מקצר את משך הטיפול ומשיג תוצאות קליניות דומות לטכניקות מכניות מסורתיות בכל הקשור להפחתת דלקת ושליטה בביופילם. יתרה מכך, מטופלים רבים מדווחים על חוויית טיפול נוחה יותר ועל רמת כאב נמוכה יותר בהשוואה לניקוי מכני קונבנציונלי (6,7).

התפתחות זו הובילה גם לעלייתו של פרוטוקול ה־Guided Biofilm Therapy (GBT), שזכה בשנים האחרונות לחשיפה רבה בקרב שינניות, פריודונטים ורופאי שיניים. עקרון היסוד של השיטה פשוט אך משמעותי: תחילה מזהים את הביופילם באמצעות צביעה ייעודית, לאחר מכן מסירים אותו באופן ממוקד באמצעות Air Polishing, ורק בשלב האחרון מטפלים במשקעי האבנית שנותרו. גישה זו משנה את סדר החשיבה המסורתי וממקמת את הביופילם, ולא את האבנית, במרכז הטיפול (8).

בשנים האחרונות זוכה GBT לחשיפה נרחבת בכנסים מקצועיים ובספרות הדנטלית. תומכי השיטה רואים בה ביטוי מעשי לגישת ה־Minimal Intervention, ואילו מבקריה מציינים כי חלק מן הספרות בנושא נתמכת על ידי גורמים מסחריים וכי עדיין חסרים מחקרי מעקב ארוכי טווח בהיקף דומה לאלו הקיימים לגבי טיפולים פריודונטליים מסורתיים. עם זאת, קיימת הסכמה רחבה כי הדגש על שליטה בביופילם, שיפור חוויית המטופל והפחתת הטראומה לרקמות משקף את הכיוון שאליו מתפתחת רפואת החניכיים המודרנית (8,9).

הגישה הזעיר־פולשנית משפיעה גם על תחום תחזוקת השתלים. בעבר נעשה לעיתים שימוש במכשירים מתכתיים להסרת משקעים סביב שתלים, אולם כיום ידוע כי פעולה זו עלולה לגרום לפגיעה במשטח הטיטניום ולשינוי מאפייניו. בשל כך גובר השימוש באבקות גליצין ואריתריטול, במכשירים ייעודיים ובפרוטוקולים המכוונים להסרת ביופילם תוך שמירה על שלמות פני השתל (10).

חשיבות הנושא גוברת במיוחד לנוכח העלייה המתמשכת במספר המטופלים הנושאים שיקומים נתמכי שתלים. מוקוזיטיס ופרי־אימפלנטיטיס הפכו לאתגרים קליניים שכיחים, והטיפול המניעתי שמבצעת השיננית ממלא תפקיד מרכזי במניעת התקדמותם. במקרים רבים, תחזוקה תקופתית המבוססת על שליטה בביופילם עשויה להיות יעילה יותר מהתערבויות אגרסיביות בשלבים מתקדמים של המחלה (11).

היבט חשוב נוסף בגישה המודרנית הוא התאמה אישית של תוכנית התחזוקה. בעבר היה מקובל לזמן מטופלים לביקורת וניקוי אחת לחצי שנה כמעט ללא קשר לרמת הסיכון האישית. כיום קיימת מגמה ברורה של Risk-Based Maintenance, כלומר התאמת תדירות הביקורים ופרוטוקול התחזוקה לרמת הסיכון של המטופל. גורמים כגון היסטוריה של מחלת חניכיים, עישון, סוכרת, מספר השתלים ורמת ההיגיינה הביתית משפיעים על קביעת תכנית המעקב (12).

גם חינוך המטופל תופס מקום מרכזי יותר מאי פעם. אם בעבר הטיפול נתפס כפעולה המבוצעת בעיקר במרפאה, הרי שכיום ברור כי הצלחת הטיפול הפריודונטלי תלויה במידה רבה ביכולתו של המטופל לשלוט בביופילם על בסיס יומיומי. בהתאם לכך, מושם דגש רב יותר על הדרכה מותאמת אישית, על שימוש בעזרי ניקוי בין־שיניים ועל מעורבות המטופל בניהול מחלתו (13).

במקביל, מצטברות עדויות המצביעות על קשרים הדוקים בין מחלות חניכיים לבין מצבים סיסטמיים כגון Type 2 Diabetes, מחלות לב וכלי דם ומחלות דלקתיות כרוניות. כתוצאה מכך, תפקידן של השיננית ושל צוות המרפאה מתרחב מעבר להסרת אבנית בלבד, והופך לחלק ממערך מניעתי רחב יותר של שמירה על בריאות המטופל (14).

חשוב להדגיש כי המעבר לגישה זעיר־פולשנית אינו מבטל את הצורך בהסרת אבנית או בהקצעת שורשים כאשר אלו נדרשות מבחינה קלינית. אבנית משמעותית ומשקעים תת־חניכיים עדיין מחייבים טיפול יסודי. השינוי אינו במטרת הטיפול אלא באופן ביצועו. במקום להסיר רקמות קשות באופן שגרתי ואגרסיבי, המטרה היא להשיג את התוצאה הביולוגית הרצויה תוך גרימת נזק מינימלי לרקמות הבריאות (1,4).

לסיכום, רפואת החניכיים והשיננות נמצאות כיום בעיצומו של שינוי תפיסתי משמעותי. הדגש עובר מהסרה אגרסיבית של אבנית אל שליטה יעילה בביופילם, משימוש נרחב במכשירים מכניים אל שילוב טכנולוגיות עדינות יותר, ומהתמקדות בטיפול עצמו אל ראייה רחבה של תחזוקה ומניעה לאורך זמן. הגישה הזעיר־פולשנית אינה מהווה רק שינוי טכני בפרוטוקול הטיפול, אלא שינוי פילוסופי עמוק באופן שבו אנו מבינים את מחלות החניכיים ואת הדרך היעילה ביותר להתמודד עמן. ככל שהראיות המדעיות ממשיכות להצטבר, נראה כי גישה זו צפויה להפוך לאחד מעקרונות היסוד של רפואת החניכיים ותחזוקת השתלים בשנים הבאות.

ספרות

  1. Sanz M, Herrera D, Kebschull M, et al. Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2020;47(Suppl 22):4-60.
  2. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal. J Periodontol. 2018;89(Suppl 1):S159-S172.
  3. Marsh PD. In sickness and in health—What does the oral microbiome mean to us? Br Dent J. 2018;224(11):863-864.
  4. Nyman S, Lindhe J, Rosling B. Periodontal surgery in plaque-infected dentitions. J Clin Periodontol. 1977;4(4):240-249.
  5. Wennström JL, Dahlén G, Ramberg P. Subgingival debridement by air polishing compared with ultrasonic instrumentation. J Clin Periodontol. 2011;38(9):820-827.
  6. Hägi TT, Hofmänner P, Salvi GE, et al. Clinical outcomes following subgingival glycine powder air polishing. Int J Dent Hyg. 2013;10(4):262-269.
  7. Bühler J, Amato M, Weiger R, Walter C. Patient comfort and clinical outcomes of erythritol air polishing. Clin Oral Investig. 2021;25:5609-5617.
  8. Flemmig TF, Arushanov D, Daubert D, et al. Randomized controlled trial assessing efficacy of biofilm removal approaches. J Clin Periodontol. 2012;39(4):390-397.
  9. Müller N, Moëne R, Cancela JA, Mombelli A. Subgingival air polishing with erythritol during periodontal maintenance. Clin Oral Investig. 2014;18(3):1007-1013.
  10. Schwarz F, Becker K, Renvert S. Efficacy of air polishing for implant maintenance and peri-implant mucositis management. Clin Oral Implants Res. 2018;29(Suppl 18):287-306.
  11. Heitz-Mayfield LJA, Salvi GE. Peri-implant mucositis. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S237-S245.
  12. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment for patients in supportive periodontal therapy. Oral Health Prev Dent. 2003;1(1):7-16.
  13. Chapple ILC, Bouchard P, Cagetti MG, et al. Interaction of lifestyle, behaviour and periodontal diseases. J Clin Periodontol. 2017;44(Suppl 18):S39-S46.
  14. Sanz M, Del Castillo AM, Jepsen S, et al. Periodontitis and cardiovascular diseases: Consensus report. J Clin Periodontol. 2020;47(3):268-288.