פגיעה עצבית היא אחד הסיבוכים המשמעותיים ביותר בפרוצדורות כירורגיות ברפואת שיניים. אף ששכיחותה נמוכה יחסית, השלכותיה הקליניות עלולות להיות משמעותיות ולכלול פרסטזיה, דיסאסתזיה ואף כאב נוירופתי מתמשך. הפגיעה מערבת לרוב את ענפי העצב הטריגמינלי, ובעיקר את העצב האלוואולרי התחתון (Inferior Alveolar Nerve – IAN) ואת העצב הלינגואלי. בעשור האחרון מתוארת בספרות ירידה מסוימת בשכיחות הפגיעות, בעיקר בעקבות שימוש נרחב יותר בהדמיה תלת־ממדית, בתכנון דיגיטלי ובמודעות אנטומית גבוהה יותר בקרב רופאי שיניים¹². עם זאת, הסיכון לפגיעה עצבית לא נעלם לחלוטין.

הכנסת Cone Beam CT (CBCT) לשימוש קליני נרחב נחשבת לאחת ההתפתחויות המשמעותיות ביותר בתחום זה. בעוד צילום פנורמי מספק הערכה דו־ממדית מוגבלת של היחסים האנטומיים בלסת התחתונה, הדמיה תלת־ממדית מאפשרת זיהוי מדויק של התעלה המנדיבולרית, עובי הקורטקס הלינגואלי ומיקום הפורמן המנטלי. יכולת זו מאפשרת הערכה טובה יותר של הסיכון לפגיעה עצבית בעת ביצוע שתלים או פרוצדורות כירורגיות אחרות באזור האחורי של הלסת התחתונה³.

סקירות שיטתיות עדכניות מצביעות על כך ששיעור הפרעות התחושה לאחר החדרת שתלים בלסת התחתונה נע בדרך כלל בין ‎0.6%‎ ל-‎2.8%‎, כאשר שיעור הפגיעות הקבועות נמוך בהרבה ונע סביב ‎0.1–0.3%‎ בלבד⁴. למרות שכיחות נמוכה זו, הסיכון עולה באופן משמעותי כאשר המרחק בין השתל לבין התעלה המנדיבולרית קטן מ-2 מ״מ. משום כך מקובל כיום לשמור על מרחק בטיחות של לפחות ‎2‎ מ״מ בין השתל לבין העצב בעת תכנון שתלים באזור זה⁵.

גם בכירורגיית שיני בינה תחתונות הודגשה בשנים האחרונות חשיבות ההדמיה התלת־ממדית. כאשר בצילום פנורמי נצפים סימנים המרמזים על קרבה בין שורשי השן לתעלה המנדיבולרית, כגון היעלמות גבולות התעלה או היצרות השורש,  בדיקת CBCT מאפשרת הערכה מדויקת יותר של היחסים האנטומיים. מחקרים הראו כי במקרים אלה ההדמיה התלת־ממדית עשויה להשפיע על קבלת ההחלטות הכירורגיות ואף להוביל לבחירה בגישות שמרניות יותר, כגון coronectomy, כאשר קיים סיכון מוגבר לפגיעה עצבית⁶.

במקביל להתקדמות בהדמיה, תחום האימפלנטולוגיה עבר שינוי משמעותי בעקבות התפתחות התכנון הדיגיטלי הממוחשב. תוכנות תכנון מתקדמות מאפשרות סימולציה תלת־ממדית של מיקום השתלים תוך התייחסות למבנים אנטומיים קריטיים, ובראשם התעלה המנדיבולרית והפורמן המנטלי. באמצעות תכנון זה ניתן לקבוע מראש את אורך השתל, זווית ההחדרה ומיקומו ביחס למבנים עצביים רגישים.

בנוסף, השימוש בסדים כירורגיים מודפסים בתלת־ממד מאפשר העברת התכנון הדיגיטלי לשדה הכירורגי בדיוק גבוה יחסית. מחקרים מצביעים כי סטיית המיקום של שתלים המוחדרים באמצעות סדים מודרכים נעה בדרך כלל סביב ‎1–1.5‎ מ״מ⁷. נתון זה מדגיש את היתרון של תכנון מודרך אך גם מצביע על כך שהדיוק אינו מוחלט ולכן יש להקפיד על מרווחי בטיחות מספקים.

התפתחות נוספת בשנים האחרונות היא שילוב אלגוריתמים של בינה מלאכותית בניתוח צילומי CBCT. מערכות המבוססות על למידה עמוקה מסוגלות לזהות באופן אוטומטי את מסלול התעלה המנדיבולרית ולסמן אותה לצורך תכנון כירורגי. מחקרים ראשוניים מצביעים על רמת דיוק גבוהה יחסית בזיהוי המבנה האנטומי, אך השימוש הקליני במערכות אלה עדיין נמצא בשלבי התפתחות⁸.

לצד ההתקדמות הטכנולוגית, הספרות מדגישה כי ידע אנטומי נותר גורם מרכזי במניעת פגיעות עצביות. וריאציות אנטומיות של התעלה המנדיבולרית ושל הפורמן המנטלי אינן נדירות, ובחלק מהמקרים הן עשויות להגדיל את הסיכון לפגיעה עצבית אם אינן מזוהות מראש בהדמיה⁹.

למרות ההתקדמות באמצעי ההדמיה ובתכנון הדיגיטלי, פגיעות עצביות עדיין מתוארות גם במקרים בהם בוצע תכנון מוקפד. הסיבות לכך עשויות לכלול סטייה בין התכנון לביצוע הכירורגי, שונות אנטומית בלתי צפויה או לחץ מכני על העצב לאחר החדרת השתל¹⁰. משום כך מדגישה הספרות כי גם בעידן הדיגיטלי הטכנולוגיה אינה מחליפה שיקול דעת קליני וניסיון כירורגי.

לסיכום, שילוב של הדמיה תלת־ממדית, תכנון דיגיטלי והבנה אנטומית מעמיקה מאפשר כיום להפחית באופן משמעותי את הסיכון לפגיעות עצביות בלסת התחתונה. עם זאת, גם בעידן הטכנולוגי הנוכחי אין אפשרות לבטל לחלוטין את הסיכון לסיבוך זה, ולכן תכנון מוקפד ושמירה על מרווחי בטיחות נותרו עקרונות יסוד בפרקטיקה הכירורגית.

רשימת ספרות

  1. Renton T. Prevention of inferior alveolar nerve injury in dental surgery. Br Dent J. 2020.
  2. Selvi F, et al. Inferior alveolar and lingual nerve injuries: diagnosis and management. Front Oral Maxillofac Med. 2022.
  3. Jacobs R, et al. Cone beam CT in implant dentistry. Clin Oral Implants Res. 2021.
  4. Peña-Cardelles JF, et al. Inferior alveolar nerve injury associated with dental implants: systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2023.
  5. Greenstein G, Tarnow D. The mental foramen and nerve: clinical considerations in implant dentistry. J Periodontol. 2020.
  6. Leung YY, Cheung LK. Coronectomy of the lower third molar. Int J Oral Maxillofac Surg. 2021.
  7. Tahmaseb A, et al. Accuracy of computer-guided implant surgery: systematic review. Clin Oral Implants Res. 2020.
  8. Kwak GH, et al. Automatic mandibular canal detection using deep learning. Dentomaxillofac Radiol. 2023.
  9. Kieser J, et al. Anatomical variations of the mandibular canal. Clin Anat. 2021.
  10. Zuniga JR. Management of trigeminal nerve injuries in dental practice. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2022.