ההצהרה המדעית של איגוד הלב האמריקאי (AHA) לשנת 2021 על מניעת אנדוקרדיטיס זיהומי (IE) פורסמה בחודש מאי 2021. "הצהרה" זו של AHA היא עדכון ל"הנחיות" משנת 2007, שכללו סיווג לגבי כל המלצה וציון של רמת הראיות, זאת בניגוד לפרסום משנת 2021, שאינו כולל המלצות ספציפיות. ההנחיות שניתנו בשנת 2007 ייצגו סטייה משמעותית מגרסאות קודמות וממושגים מוכרים מהעבר.
ההצהרה המתוקנת של שנת 2021 פותחה על ידי ועדה בת 13 חברים, המורכבת ממומחים המייצגים קרדיולוגיה (מבוגרים וילדים), מחלות זיהומיות, רפואת שיניים וביוסטטיסטיקה עם ייצוג של האיגוד הדנטלי האמריקני, האגודה למחלות זיהומיות והאקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים.
מטרה
מטרת העדכון לשנת 2021 הייתה לבחון ראיות חדשות לגבי ההשפעה של המלצות 2007 וקבלתן ולשקול רביזיות המבוססות על ראיות. כמו בהנחיות משנת 2007, נותר הרקע הבסיסי הקובע כי מעולם לא נערך ניסוי קליני על מנת לספק ראיות לכך שפרוצדורות הנעשות במסגרת רפואת השיניים הפולשנית גורמות להתפתחות אנדוקרדיטיס זיהומי או כי מתן פרופילקטי של אנטיביוטיקה לפני הליך דנטלי פולשני מונע התפתחות אנדוקרדיטיס. הקבוצה החלה עבודתה בחיפוש מעמיק של הפרסומים בספרות של מחקרים הנוגעים לכמה היבטים של ההצהרה החדשה. הוועדה התמקדה בפרט במחקרים שבדקו את השכיחות והמיקרוביולוגיה של אנדוקרדיטיס זיהומי, שנערכו מאז פרסום המסמך בשנת 2007.
הוועדה לא מצאה נתונים סופיים המצביעים על שכיחות מוגברת של אנדוקרדיטיס, מה שמחזק את ההחלטה משנת 2007 להתמקד באנטיביוטיקה פרופילקטית באנשים בסיכון גבוה לפתח תוצאות שליליות באם יחלו באנדוקרדיטיס זיהומי. למרות שהחיפוש אחר תשובה סופית לשאלה חשובה זו נמשך, נתונים ממחקרים שנעשו ב-15 השנים האחרונות מצביעים על כך כי אחוז ניכר מהמקרים של אנדוקרדיטיס זיהומי הנובעים מזנים של חיידקי הפה נוטים להתרחש הרבה יותר בשל פעילויות יומיומיות שגרתיות כגון צחצוח השיניים, מאשר טיפולים הנעשים על ידי רופא השיניים. בנוסף נמצא כי רמות מוגברות של רובד השיניים, אבנית ומחלות החניכיים מגדילות את הסבירות והתדירות של בקטרמיה מזנים הגורמים לאנדוקרדיטיס זיהומי החודרים למחזור הדם. אי לכך, סילוק הרובד והאבנית ושמירה על בריאות החניכיים עשויים להפחית את הסיכון לפתח אנדוקרדיטיס עקב זני חיידקים אורליים בחולים עם בעיות לבביות קודמות.
כפי שמתואר בהנחיות 2007 ונכלל בהצהרה משנת 2021, ישנן 4 קבוצות מתרפאים הנמצאים "בסיכון גבוה" שעבורן מומלץ ניהול אנטיביוטיקה פרופילקטית על בסיס הסיכון לחוות תוצאות שליליות באם יפתחו אנדוקרדיטיס זיהומי. קבוצות מתרפאים אלו כוללת:
– מסתם תותב או תיקון של מסתם באמצעות חומר פרותטי;
– אנדוקרדיטיס זיהומי קודמת;
– סוגים מסוימים של מחלות לב מולדות;
– מתרפאים עם השתלת לב המפתחים פתולוגיה של המסתמים.
לאור ההתרחבות המתמשכת של טיפולי לב מבוססי מכשירים, חולים עם מכשיר עזר לחדר השמאלי או תותב לב מושתל נכללו גם הם כמועמדים בסיכון גבוה למתן אנטיביוטיקה פרופילקטית בשל הסיכון לאנדוקרדיטיס זיהומי.
בהצהרה מופיעים מספר שינויים לגבי המלצות למתן אנטיביוטיקה ראשונית והאלטרנטיבות הקיימות. הוועדה הביעה דאגה במיוחד לאור הדיווחים על שימוש בקלינדמיצין כחלופה לאמוקסיצילין, עקב הסיכון המוגבר לפתח זיהום של Clostridioides difficile והוסיפה את האפשרות למתן דוקסיציקלין כאופציה עבור חולים שהינם אלרגיים לפניצילינים ומחזקת את ההמלצה משנת 2007 לבדיקת אלרגיה של מתרפאים המתארים היסטוריה של אלרגיה לפניצילין.
בהצהרה החדשה לא בוצעו שינויים בתיאור הליכים דנטליים פולשניים שעבורם מומלץ אנטיביוטיקה פרופילקטית.
כמו בעבר, הליכים דנטליים הפוגעים ברקמות החניכיים ועלולים להוביל לבקטרמיה הינם רלוונטיים למתן אנטיביוטיקה פרופילקטית. מחברי ההנחיות מדגישים את קיומם של מרכיבים של קבלת החלטות משותפת משמעותית בין המתרפאים וספקי שירותי הבריאות המפורטים בהצהרה, ומודגשת החשיבות של התקשורת בין רופאי השיניים לבין ספקי שירותי בריאות אחרים.
מסקנות מחברי המאמר הן, כי בבחינת ההצהרה החדשה, חשוב לציין כי מחקרים וסקרים שנעשו מאז 2007 מציעים כי למרות שקיימת בקרב רופאי השיניים מודעות כמעט אוניברסלית להנחיות ה-AHA, עדיין נמשך בקהילת רופאי השיניים הבלבול לגבי האינדיקציה למתן אנטיביוטיקה פרופילקטית בקרב המתרפאים השונים. הנתונים הקיימים מצביעים על כך שחלק מחולי לב בסיכון גבוה אינם מקבלים אנטיביוטיקה פרופילקטית לשם טיפולי שיניים פולשניים ואילו מתרפאים ללא אינדיקציה לאנטיביוטיקה מקבלים זאת לפני הטיפול. הקבוצה השנייה הזו כוללת מגוון מתרפאים ללא בעיות בלב. הם קוראים לכל ספקי בריאות הפה לקרוא ולשקול את ההצהרה משנת 2021 על השימוש באנטיביוטיקה פרופילקטית המבוסס על ראיות בחולים הנמצאים בסיכון לפתח אנדוקרדיטיס זיהומי.
Lockhart PB, Bolger A, Baddour LM. The 2021 American Heart Association Statement on prevention of infective endocarditis: What’s new? J Am Dent Assoc 2021; 152(11): 880-882