הטיפול בפרי־אימפלנטיטיס נותר אחד האתגרים המורכבים ברפואת השתלים. במהלך השנים הוצעו שיטות רבות: instrumentation מכני, air polishing, חומרי חיטוי, אנטיביוטיקה מקומית וסיסטמית, לייזרים, photodynamic therapy, implantoplasty, ניתוחים רסקטיביים ושיטות רגנרטיביות. ריבוי האפשרויות משקף במידה רבה את העובדה שטרם נמצא טיפול יחיד המספק תוצאות צפויות בכל סוגי המחלה. הקונצנזוס המשותף של ה־Academy of Osseointegration וה־American Academy of Periodontology ‏(AO/AAP) משנת 2025, לצד הנחיות ה־EFP, מאפשרים כיום להגדיר בצורה ברורה יותר את עקרונות הטיפול ואת גבולות הראיות [1,2].

ב־peri-implant mucositis, הטיפול מבוסס בראש ובראשונה על שליטה בביופילם. mechanical debridement, הדרכה ושיפור היגיינת הפה והסרת גורמים מקומיים המקשים על ניקוי יכולים להביא במקרים רבים לירידה משמעותית בדימום ולחזרה לבריאות הרקמות. כאשר קיימת גישה לקויה לניקוי בשל קונטור השיקום או מיקום השוליים, יש לשקול תיקון של הגורם הפרותטי כחלק מהטיפול ולא להסתפק בניקוי חוזר [1,2].

הראיות אינן תומכות בשימוש שגרתי באנטיביוטיקה סיסטמית לטיפול במוקוזיטיס. גם לגבי chlorhexidine, probiotics, lasers ו־photodynamic therapy לא הודגם יתרון עקבי המצדיק החלפת הטיפול המכני הבסיסי. מסר זה חשוב במיוחד בתקופה שבה antimicrobial stewardship הפך לשיקול מרכזי ברפואה וברפואת שיניים.

בפרי־אימפלנטיטיס, הטיפול הלא־כירורגי ממלא תפקיד חשוב, אך בדרך כלל יש לראות בו שלב ראשון בתהליך טיפולי מדורג. instrumentation מכני באמצעות curettes או ultrasonic devices מותאמים, לעיתים בשילוב air polishing, עשוי להפחית plaque, bleeding ו־probing depth. עם זאת, כאשר קיימים כיסים עמוקים ומשטח שתל מחוספס החשוף בתוך דפקט גרמי, הגישה המוגבלת מקשה על השגת דה־קונטמינציה מספקת. לפיכך, resolution מלא של המחלה בעקבות טיפול לא־כירורגי בלבד אינו שכיח במקרים בינוניים ומתקדמים [2,3].

גם מקומה של אנטיביוטיקה השתנה. בעבר נעשה לעיתים שימוש כמעט שגרתי בשילוב amoxicillin ו־metronidazole. מחקרים מבוקרים לא הראו יתרון עקבי לתוספת אנטיביוטיקה סיסטמית לטיפול הלא־כירורגי. במחקר אקראי שבו הושווה debridement עם ובלי אנטיביוטיקה נרשמה ירידה בעומק הכיס בשתי הקבוצות, אך חלק גדול מהאתרים נותר עם bleeding on probing ולא נמצא יתרון משמעותי לתוספת האנטיביוטית [3]. בהתאם לכך, ההמלצה כיום היא להימנע משימוש שגרתי ולשקול אנטיביוטיקה רק במצבים נבחרים ובהתאם לתמונה הקלינית [1].

אחד האתגרים המרכזיים הוא דה־קונטמינציה של פני השתל. המיקרו־טופוגרפיה וההברגות המסייעות ל־osseointegration הופכות לאחר חשיפתן למשטח שקשה לנקותו. נבדקו curettes, ultrasonic instrumentation, titanium brushes, air polishing, חומרים כימיים, Er:YAG ו־Er,Cr:YSGG, photodynamic therapy ושיטות נוספות. למרות מחקרים רבים, אין כיום פרוטוקול יחיד שהוכח כעדיף באופן עקבי [1,4]. לפיכך, בחירת אמצעי הדה־קונטמינציה נעשית בהתאם לגישה למשטח, סוג השתל והדפקט והטיפול הכירורגי המתוכנן.

כאשר לאחר השלב הלא־כירורגי נותרות דלקת פעילה, probing depths מוגברים, דימום או suppuration ואובדן עצם משמעותי, יש לשקול טיפול כירורגי. מטרת הניתוח היא לאפשר גישה ישירה למשטח השתל ולדפקט הגרמי, להסיר רקמת גרנולציה ולבצע דה־קונטמינציה יסודית יותר. מכאן מתפצל הטיפול לגישה רסקטיבית, רגנרטיבית או שילוב ביניהן.

במצבים שבהם קיימים דפקטים אופקיים או supracrestal defects שאינם מאפשרים containment של חומר graft, ניתן לבצע open-flap debridement ולעיתים osseous recontouring. Implantoplasty עשויה לשמש במקרים נבחרים להחלקת ההברגות החשופות וליצירת משטח שניתן לתחזק ביתר קלות. עם זאת, הפעולה גורמת להסרת טיטניום, עלולה ליצור חלקיקים ומפחיתה את עובי השתל. מסיבות אלה אין כיום המלצה לביצועה באופן שגרתי בכל ניתוח פרי־אימפלנטיטיס [1].

אחד התחומים שבהם חלה התקדמות משמעותית הוא reconstructive therapy. הצלחת הגישה תלויה במידה רבה במורפולוגיית הדפקט. דפקטים תוך־גרמיים עמוקים ובעלי מספר קירות, המאפשרים containment וייצוב של graft, מציגים פוטנציאל טוב יותר לשחזור בהשוואה לדפקטים אופקיים. בסקירות שעליהן התבסס קונצנזוס AO/AAP נמצאה לאחר טיפול reconstructive ירידה ממוצעת של קרוב ל־3 מ”מ ב־probing depth, ובמחקרים מסוימים הודגם גם radiographic bone gain משמעותי [1,5].

נעשה שימוש ב־xenografts, allografts וחומרים סינתטיים, עם או בלי barrier membranes. למרות תוצאות חיוביות, לא הוכח באופן חד־משמעי כי biomaterial מסוים עדיף בכל המצבים. הקונצנזוס מ־2025 תמך במיוחד בשקילת טיפול reconstructive כאשר קיים intra-bony defect עמוק ובעל morphology מתאימה. המשמעות הקלינית היא שההחלטה על רגנרציה אינה מבוססת רק על כמות אובדן העצם, אלא על צורת הדפקט ועל האפשרות לייצב את הקריש ואת חומר ההשתלה [1].

חשוב גם להבחין בין radiographic bone fill לבין reosseointegration. צילום המראה מילוי של דפקט אינו מוכיח בהכרח שנוצר מחדש מגע ישיר בין עצם חיה לפני השתל. הוכחת reosseointegration מחייבת הערכה היסטולוגית, ולכן יש לפרש בזהירות דיווחים על “regeneration” המבוססים על צילום בלבד.

גם לרקמות הרכות ניתן כיום משקל רב יותר בתכנון הטיפול. phenotype דק, מחסור ברקמה קרטינית או אנטומיה המקשה על ניקוי עשויים לפגוע בתחזוקה לאחר הניתוח. במקרים מתאימים ניתן לשלב soft-tissue augmentation במטרה לשפר את יציבות הרקמה ואת יכולת המטופל לשמור על האזור נקי. המטרה אינה אסתטית בלבד אלא יצירת סביבה ביולוגית ותחזוקתית יציבה.

הגורם המשותף לכל שיטות הטיפול הוא הצורך ב־supportive peri-implant care לאחר סיום הטיפול הפעיל. מטופלים שכבר פיתחו פרי־אימפלנטיטיס נמצאים בסיכון להישנות המחלה. מעקב מותאם לסיכון, הכולל הערכת plaque, bleeding on probing, suppuration ו־probing depths, לצד צילום כאשר קיים חשד לשינוי, הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול [1,2].

הספרות העדכנית אינה מצביעה אפוא על “טיפול מנצח” בפרי־אימפלנטיטיס. המגמה היא לעבר טיפול מדורג ומותאם למקרה: שליטה בגורמי הסיכון ובביופילם, טיפול לא־כירורגי ראשוני והערכה מחדש; כאשר המחלה נותרת פעילה, טיפול כירורגי המותאם למורפולוגיית הדפקט וליכולת לבצע דה־קונטמינציה. בדפקטים מתאימים, הטיפול הרקונסטרוקטיבי מציג תוצאות מעודדות, אך גם לאחר טיפול מוצלח אין תחליף לתחזוקה ארוכת טווח. נכון ל־2026, הצלחת הטיפול בפרי־אימפלנטיטיס תלויה פחות בטכנולוגיה בודדת ויותר בשילוב נכון בין שליטה בזיהום, בחירת הגישה הכירורגית, אנטומיית הדפקט ויכולת התחזוקה של השתל לאורך זמן.

מקורות

  1. Wang HL, Avila-Ortiz G, Monje A, et al. AO/AAP consensus on prevention and management of peri-implant diseases and conditions: summary report. J Periodontol. 2025;96(6):519-541.
  2. Herrera D, Berglundh T, Schwarz F, et al. Prevention and treatment of peri-implant diseases: the EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2023;50 Suppl 26:4-76.
  3. de Waal YCM, et al. Non-surgical peri-implantitis treatment with or without systemic antibiotics: a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2022.
  4. Ramanauskaite A, Obreja K, Schwarz F. Photo/mechanical and physical implant surface decontamination approaches in conjunction with surgical peri-implantitis treatment: a systematic review. J Clin Periodontol. 2023;50 Suppl 26:77-94.
  5. Garaicoa-Pazmino C, Couso-Queiruga E, Monje A, Avila-Ortiz G, Castilho RM, Suárez López Del Amo F. Disease resolution following the treatment of peri-implant diseases: a systematic review. Int J Periodontics Restorative Dent. 2025;45(1):115-133.