השתלת עצם הפכה במשך השנים לחלק שגרתי מטיפול בשתלים. כאשר הרכס צר או נמוך, הנטייה המסורתית הייתה לשחזר תחילה את נפח העצם ולאחר מכן למקם בתוכו שתל בגודל ובמיקום הרצויים. אלא שהתפתחות שתלים קצרים וצרים, תכנון דיגיטלי והבנה טובה יותר של הקשר בין מיקום השתל, צורת השיקום ובריאות הרקמות משנות את השאלה הקלינית. במקום לשאול כמה עצם ניתן להוסיף, השאלה העכשווית היא כמה עצם באמת דרושה כדי ליצור שיקום יציב, אסתטי וניתן לתחזוקה.

אין בכך ערעור על חשיבות האוגמנטציה. GBR, השתלות בלוק, רשתות טיטניום וטכניקות להרחבת הרכס מאפשרות כיום טיפול בחסרים שבעבר מנעו השתלה. סקירה מ־2025 של השיטות והביומטריאלים הקיימים מדגישה את היכולת להשיג תוספת משמעותית של נפח עצם, אך גם את השונות הרבה בין הטכניקות ואת הצורך להתאים את ההתערבות לסוג הפגם ולמטרה הטיפולית (1). מטא־אנליזה מ־2024 על רשתות טיטניום, לדוגמה, דיווחה על תוספת ממוצעת של כ־3.36 מ”מ אנכית וכ־3.26 מ”מ אופקית, אך חשיפת הרשת נותרה הסיבוך השכיח ביותר (2). מכאן שהשגת עצם נוספת אינה נטולת מחיר ביולוגי.

נתונים חדשים אף מצביעים על כך שעצם מאוגמנטת יכולה לתמוך בשתלים בהצלחה לאורך זמן. מטא־אנליזה מ־2025 שהשוותה אובדן עצם שולי סביב שתלים שהוחדרו לעצם מאוגמנטת לעומת עצם מקורית בחנה תוצאות ארוכות טווח ולא סיפקה בסיס להנחה שעצם משוחזרת היא בהכרח סביבה נחותה לשתל (3). לכן השאלה אינה האם אוגמנטציה “טובה” או “רעה”, אלא מתי התועלת השיקומית מצדיקה אותה.

אחת הדוגמאות הבולטות היא רוחב הרכס. בעבר רכס צר הוביל כמעט אוטומטית ל־GBR כדי לאפשר שתל בקוטר סטנדרטי. שתלים בעלי קוטר צר מאפשרים כיום בחלק מהמקרים להימנע מכך. מטא־אנליזה מ־2024 שהשוותה במקסילה הקדמית שתלים צרים לשתלים בקוטר רגיל בשילוב אוגמנטציה כללה 382 שתלים. לאחר 36 חודשים לא נמצאו הבדלים מובהקים בהישרדות, באובדן העצם השולית או בעומק הכיסים. שיעורי ההישרדות של השתלים הצרים נעו בין 93.8% ל־100%, והמחברים ציינו את קיצור משך הטיפול כאחד מיתרונות הגישה (4). עם זאת, אין להסיק מכך שניתן להתעלם מעובי העצם הבוקלית, מאסתטיקה או מעומסים מכניים. שתל צר הוא חלופה לאוגמנטציה רק כאשר ניתן למקמו במיקום פרותטי נכון.

וזוהי אולי הנקודה המרכזית בתכנון המודרני. שתל המוקף בכמות מספקת של עצם אך ממוקם באופן המחייב כתר בעל קונטור קיצוני אינו בהכרח הצלחה. בשנים האחרונות גוברת תשומת הלב ל־emergence profile ול־emergence angle של השיקום. סקירה שיטתית ומטא־אנליזה מצאה כי בפרופיל קמור של השיקום נצפתה שכיחות גבוהה יותר של peri-implantitis לעומת פרופיל ישר או קעור. הקשר בין זווית יציאה מעל 30 מעלות לבין אובדן עצם היה פחות חד־משמעי, אך בתתי־קבוצות מסוימות נמצא יתרון לזוויות מתונות יותר (5). סקירה מקיפה שפורסמה ב־2025 חיזקה את ההבנה שהגאומטריה הטרנסמוקוזלית של השיקום עשויה להיות גורם המשפיע על יציבות העצם והרקמות (6).

מכאן נובעת השלכה ישירה על החלטת האוגמנטציה. אם הימנעות מהשתלת עצם מחייבת מיקום השתל עמוק מדי, בוקלי או לינגואלי מדי, השיקום יצטרך “לתקן” את הטעות באמצעות פרופיל יציאה קיצוני. במקרה כזה האוגמנטציה אינה מיועדת רק ליצור מעטפת עצם סביב השתל; היא מאפשרת למקם את השתל במקום שממנו ניתן לבנות כתר בעל קונטור ביולוגי ונגיש לניקוי. זהו מעבר מהסתכלות על צילום CBCT בלבד לתכנון prosthetically driven.

אותו עיקרון חל על חסר אנכי. הגדלת גובה העצם מאפשרת לעיתים שימוש בשתל ארוך יותר, אך אינה בהכרח משפרת את התוצאה אם ניתן לקבל שיקום צפוי באמצעות שתל קצר. מנגד, כאשר אובדן הגובה יוצר מרווח בין־לסתי גדול מאוד, יחס כתר–שתל קיצוני, קנטילבר או קושי אסתטי, בנייה אנכית עשויה להיות מוצדקת דווקא בגלל צורכי השיקום. כלומר, המילימטרים של העצם אינם מטרה בפני עצמם.

ההתפתחות הדיגיטלית מחזקת גישה זו. שילוב CBCT עם סריקה אינטרה־אורלית מאפשר לראות לפני הניתוח לא רק את העצם הזמינה אלא גם את השיניים המתוכננות, ציר ההחדרה, מיקום פתח הבורג ונפח השיקום. גם העתקה דיגיטלית של פרופיל הרקמה הרכה סביב שתל זוכה בשנים האחרונות למחקר נרחב, וסקירה שיטתית מ־2025 בחנה שיטות דיגיטליות שונות ללכידת ה־emergence profile לצורך העברתו המדויק לשיקום הסופי (7).

לכן ניתן להציע שינוי בסדר קבלת ההחלטות. תחילה מתכננים את השיקום הרצוי ואת מיקום השתל האידיאלי מבחינה תלת־ממדית; לאחר מכן בוחנים את מעטפת העצם הקיימת. רק אז מחליטים האם החסר מחייב GBR, השתלת בלוק, הרחבת רכס או אוגמנטציה אנכית – או שניתן להשיג אותה מטרה באמצעות שתל קצר או צר ללא התערבות נוספת.

הגישה המודרנית אינה “פחות עצם בכל מחיר”. לעיתים דווקא אוגמנטציה נרחבת היא הדרך היחידה להגיע למיקום שתל ולשיקום נכונים. החידוש הוא שהצלחת ההליך אינה נמדדת עוד במספר המילימטרים שנוספו לרכס. המטרה היא ליצור את כמות העצם הנדרשת לשיקום המתוכנן – לא יותר, אך גם לא פחות. במובן זה השתלת העצם עוברת מתפקיד של שחזור אנטומי אוטומטי לכלי הנבחר בהתאם לדרישות השיקום העתידי.

ספרות

  1. Al-Haj Husain N, et al. Regenerative approaches in alveolar bone augmentation for dental implant placement: techniques, biomaterials, and clinical decision-making: a comprehensive review. J Dent. 2025;154:105612.
  2. Bone augmentation using titanium mesh: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2024.
  3. Memenga-Nicksch S, Marschner F, Thomas NH, Holzwart D, Staufenbiel I. Systematic review and meta-analysis on marginal bone loss of dental implants placed in augmented or pristine bone sites: findings from clinical long-term studies. J Dent. 2025;158:105808.
  4. Zhang Y, Wen G, Dong W. Clinical outcomes of narrow- and regular-diameter implants with bone augmentation in the anterior maxilla: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2024;28(3):196.
  5. Inoue M, et al. Influence of implant restorative emergence angle and contour on peri-implant marginal bone loss: a systematic review and meta-analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2023.
  6. Izzetti R, Cinquini C, Nisi M, Covelli M, Alfonsi F, Barone A. Influence of prosthetic emergence profile on peri-implant marginal bone stability: a comprehensive review. Medicina (Kaunas). 2025;61(3):517.
  7. Accuracy of digital impression methods for capturing the peri-implant emergence profile: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2025.